臨床醫(yī)學(xué)閉合性顱腦損傷課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,0,閉合性顱腦損傷,(,急性硬膜外血腫,),【,考綱要求,】,1,頭皮損傷的處理原則2,顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,凹陷骨折手術(shù)指征；,顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理3,腦損傷：腦震蕩診斷及治療；,彌漫性軸索損傷的臨床特點；,腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；,腦干損傷臨床表現(xiàn)4,顱內(nèi)血腫：,硬腦膜外血腫形成機制；,硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)；,硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)；,慢性硬腦膜下血腫診斷；,顱內(nèi)血腫的,CT,、,MRI,表現(xiàn)；,顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證5,病人意識狀態(tài)評估：,Glasgow,昏迷評分法；,傳統(tǒng)的分法考點縱覽,】,1,嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克2,當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多3,線性骨折后易繼發(fā)硬膜外血腫4,注意凹陷性骨折手術(shù)指征5,由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷6,顱底骨折的診斷主要靠臨床表現(xiàn)注意鼻漏時混合血液與單純鼻出血的鑒別7,顱底骨折通過,X,線攝片通常不能發(fā)現(xiàn)骨折線8,注意耳漏和鼻漏不能堵塞。

9,彌漫性軸索損傷,CT,可見皮髓質(zhì)交界處、胼胝體等靠近中線區(qū)域有多個點狀出血灶10,外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴重性在于引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝11,急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫12,慢性硬腦膜下血腫的診斷：多見于中老年；不明顯的外傷史；慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；有精神癥狀；有肢體偏癱和尿失禁；最確切的診斷為,CT,檢查13,慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術(shù)14,急性硬腦膜外血腫：,CT,表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生15,急性硬腦膜下血腫（并發(fā)于腦挫裂傷）：,CT,表現(xiàn)為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位基本知識,】,(,一,),概念,閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損,傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷更確切地說，,應(yīng)當是閉合性腦損傷閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上,20ml,，幕下,10ml,，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫基本知識,】,(,二,),分類,根據(jù)致傷因素可分為,原發(fā)性損傷：,暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷,腦震蕩,腦挫裂傷,原發(fā)性腦干損傷,繼發(fā)性損傷：,隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變,顱內(nèi)血腫,腦水腫,腦腫脹,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重。

2盡快手術(shù)，實施清除血腫、徹底止血和解除急性腦受壓并去大骨瓣的減壓術(shù)及一側(cè)半球而進一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損,顱內(nèi)血腫,因是什么？,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽,于右側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)消失，用甘露醇250ml快速靜點后送上級醫(yī)院急診科問題2：為什么病人會出現(xiàn)第二,頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透,2當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,原發(fā)腦損傷輕短時間昏迷中間清醒血腫形成腦疝意識障礙,2）占位效應(yīng),2受傷后有中間清醒期傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,1）常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,慢性型,急性型,亞急性型,：,3,日,：3周,顱內(nèi)血腫分類：,部位：,時間：,：3日，3周,(,二,),分類,接觸力：,物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。

三,),發(fā)病機理,【,基本知識,】,接觸力,？,【,基本知識,】,阻,力,作,用,力,慣性力,受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)因慣性急,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽,扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷基本知識,】,【,基本知識,】,繼發(fā)性損傷的病理改變,顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達到一定體積可引起顱內(nèi)壓增高,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,及一側(cè)半球而進一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高,腦 腫 脹：,【,基本知識,】,硬腦膜外血腫,？,【,基本知識,】,形成機制,出血,硬膜動脈,靜脈竇,板障,顱,骨,與,硬,膜,之,間,硬,膜,與,顱,骨,分,離,再出血,血,腫,增,大,外,傷,【,基本知識,】,分布,血腫最常發(fā)生于顳區(qū),顱蓋部血腫多見,【,基本知識,】,1外 傷 史：,顳部直接暴力,骨折,腦膜中動脈,2意識障礙：,臨床表現(xiàn)與診斷,【,基本知識,】,意識障礙的類型：,無原發(fā)腦損傷,無意識障礙,血腫形成,腦疝,意識障礙,原發(fā)腦損傷輕,短時間昏迷,中間清醒,血腫形成,腦疝,意識障礙,原發(fā)腦損傷重,血腫形成快,無中間清醒期,意識障礙進行性加重,【,基本知識,】,5由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。

10外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴重性在于引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透,硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)；,慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上20ml，幕下10ml，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達到一定體積可引起顱內(nèi)壓增高,定時復(fù)查頭顱CT，以決定手術(shù)時機顳部直接暴力 骨折 腦膜中動脈,3必要時復(fù)查CT右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；,病兒于6小時前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當即呼之不應(yīng)，l0分鐘后,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽,1保持呼吸道通暢，脫水降顱壓CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時后家人發(fā)現(xiàn)不省人事，急,5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,4）血腫情況,CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應(yīng)消失；,3瞳孔改變：,1）小腦幕切跡疝早期,患側(cè)瞳孔先縮小,2）動眼神經(jīng)和中腦受壓,患側(cè)瞳孔,進行性擴大,【,基本知識,】,4錐體束征：,【,基本知識,】,5生命體征；,1）常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。

2）顳區(qū)的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝,3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生,枕骨大孔疝,【,基本知識,】,6,CT,檢查：,1,）定位、定量,2,）占位效應(yīng),3,）腦損傷情況,4,）血腫情況,【,基本知識,】,【,診斷依據(jù),】,1,頭部外傷史；,2,傷后意識變化有中間清醒期；,3,臨床上病人傷后有進行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)小腦幕切跡疝癥狀；,4,X,線頭顱平片顯示骨折線經(jīng)過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇；,5,CT,表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的凸透鏡形高密度占位鑒別診斷,】,急性硬膜下血腫：,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期CT,顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,【,進一步檢查,】,定時復(fù)查頭顱,CT,，以決定手術(shù)時機非手術(shù)指征,1,、無進行性意識障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn)；,2,、幕上血腫體積,30ml,，幕下血腫體積,10ml,，血腫的占位效應(yīng)不明顯,(,如中線結(jié)構(gòu)移位不超過,5mm,，腦室、腦池受壓不顯著,),；,3,、顱內(nèi)壓,(,腰,)2.7kPa(270 mmH,2,O),；,CT,上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上,40ml,，幕下,10ml,，或中線結(jié)構(gòu)移位,10mm,。

男性，,8,歲頭部摔傷意識不清,5,小時病兒于,6,小時前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當即呼之不應(yīng)，,l0,分鐘后,清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，,2,小時后家人發(fā)現(xiàn)不省人事，急,送當?shù)蒯t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓,l40,100mmHg,，脈搏,60,次分，右側(cè)瞳孔大,于右側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)消失，用甘露醇,250ml,快速靜點后送上級醫(yī)院急診科既往,病史無特殊記載查體：,T 36,9,，,P 55,次分，,R l6,次分，,BP l50,100mmHg,淺昏迷，,躁動，有呻吟右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對疼痛刺激,無反應(yīng)雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔,5mm,，呈橢圓形，對光反應(yīng)消失；左側(cè)瞳孔,2,5mm,，圓形，對光反應(yīng)存在耳、鼻和口腔未見出血，左側(cè)鼻唇溝變淺左側(cè)上,下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常，壓眶上神經(jīng)及針刺右側(cè)上下肢無活動反,應(yīng)；右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；淺反射消失左側(cè)上下肢腱,反射亢進，左下肢,Babinski,征陽性輔助檢查：頭顱,X,線平片：右顳骨線狀骨折頭顱,CT,：右顳骨板下異常雙凸透,鏡樣高密度影，左線右移。

CT,檢查如圖病例摘要,1嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克CT顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,接觸力：,3右顳頭皮挫傷,2盡快手術(shù)，實施清除血腫、徹底止血和解除急性腦受壓并去大骨瓣的減壓術(shù)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷慢性硬腦膜下血腫診斷；,問題2：為什么病人會出現(xiàn)第二,11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫1頭皮損傷的處理原則11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變67kPa(265mmH2O)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變,2顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷3）腦損傷情況,3必要時復(fù)查CT4顱內(nèi)血腫：硬腦膜外血腫形成機制；,(一)初步診斷及診斷依據(jù),1右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成）,受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期。

11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫慢性硬腦膜下血腫診斷；,1嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克4注意凹陷性骨折手術(shù)指征CT顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,傷后表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，如意識進行性惡化等；,5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,67kPa(265mmH2O)3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生,2顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重顱內(nèi)血腫的CT、MRI表現(xiàn)；,CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上40ml，幕下10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位10mm問題,1,：初步診斷考慮什么？,問題,2,：為什么病人會出現(xiàn)第二,次意識障礙？,問題,3,：引起顱內(nèi)血腫的主要原,因是什么？,分析步驟：,(,一,),初步診斷及診斷依據(jù),初步診斷：,急性閉合性重型顱腦損傷,(GCS 7,分,),1,右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成）,2,右顳顱骨線狀骨折,3,右顳頭皮挫傷,分析步驟：,診斷依據(jù)：,1,左顳部直接受力史。

2,受傷后有中間清醒期3,出現(xiàn)意識障礙，劇烈頭疼、嘔吐、同側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。