行政強(qiáng)制法法律文書
附件1：實(shí)行行政強(qiáng)制措施申請(qǐng)書 案 由 擬實(shí)行時(shí) 間被申請(qǐng)人基本情 況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法 定代表人住址聯(lián) 系電 話申請(qǐng)實(shí)行行政強(qiáng)制措施的理由種類和內(nèi)容 案件承辦人簽名： 、 年 月 日行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見簽 負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日備 注闡明:屬于狀況緊急的,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第19條規(guī)定,使用本文書補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)附件2:陳述申辯書時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分地點(diǎn)： 記錄人： 陳述申辯人: 性別： 電話： 本案承辦人員: 陳述申辯內(nèi)容： 陳述申辯人簽名: 記錄人簽名： 本案承辦人員簽名: 附件３:現(xiàn) 場(chǎng) 筆 錄執(zhí)法地點(diǎn)執(zhí)法時(shí)間 年 月 日時(shí) 分至 時(shí) 分執(zhí)法人員執(zhí)法證號(hào)記錄人當(dāng)事人（或見證人）基本狀況姓 名性 別 身份證號(hào)與案件關(guān)系單位及職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系地址主?要內(nèi)容在實(shí)行行政強(qiáng)制措施過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)狀況為: _＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)_______＿_(dá)_＿＿_(dá)__＿_(dá)___＿_(dá)__＿_(dá)___＿＿＿＿_(dá)___＿_(dá)_____＿_(dá)___＿_(dá)＿_(dá)_＿_(dá)＿＿＿_(dá)________＿_(dá)__＿＿_(dá)____＿_(dá)______＿_(dá)_＿_(dá)___＿_(dá)_______＿_(dá)____＿_(dá)＿＿_(dá)＿＿_(dá)____ _＿_(dá)＿_(dá)＿＿_(dá)____＿_(dá)______＿＿＿_(dá)___＿＿_(dá)__＿_(dá)__＿_(dá)__＿＿_(dá)＿_(dá)___________＿_(dá)_____＿_(dá)___＿_(dá)_____________＿_(dá)______＿_(dá)＿_(dá)___________＿_(dá)______＿_(dá)_＿_(dá)_____＿＿_(dá)___＿＿_(dá)__＿_(dá)_________________＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)__＿_(dá)______＿_(dá)_＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)____＿＿_(dá)__＿＿＿_(dá)_＿＿_(dá)＿＿＿_(dá)_____＿_(dá)__________＿_(dá)＿_(dá)__________＿_(dá)_____＿_(dá)__＿＿_(dá)______＿＿＿_(dá)＿＿_(dá)_＿_(dá)＿_(dá)_＿＿＿_(dá)＿_(dá)____＿_(dá)_＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)__________＿＿_(dá)_＿_(dá)________＿_(dá)_____＿＿_(dá)___?。達(dá)_____________＿_(dá)_＿_(dá)＿＿_(dá)__＿＿_(dá)_＿_(dá)__＿_(dá)＿＿_(dá)_______＿_(dá)___＿_(dá)____＿＿_(dá)＿_(dá)___ 告知當(dāng)事人采用行政強(qiáng)制措施的理由、根據(jù)、依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑狀況:上述筆錄我已看過(guò)(或已向我宣讀過(guò)），狀況屬實(shí)無(wú)誤。
現(xiàn)場(chǎng)人員簽名：年 月 日?qǐng)?zhí)法人員姓名及執(zhí)法證號(hào)簽名： 、 、 年 月 日備注:附件4:行政強(qiáng)制措施決定書 措施決定[ ] 號(hào)當(dāng)事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話財(cái)物基本狀況 經(jīng)調(diào)查查明,你（單位）的如下行為:___＿_(dá)__＿_(dá)＿_(dá)_＿＿_(dá)＿_(dá)＿＿_(dá)＿_(dá)___＿_(dá)______＿_(dá)＿，涉嫌違背了 的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第___＿_(dá)條、《_＿ _____＿_(dá)_＿＿》第 條的規(guī)定,決定實(shí)行 的行政強(qiáng)制措施根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第十八條的規(guī)定，你(單位）對(duì)采用的行政強(qiáng)制措施決定不服的,可以在收到本決定書后，在三日內(nèi)依法向本機(jī)關(guān)陳述、申辯,也可以根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》或《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》，在收到本告知書之日起六十日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,也可以在三個(gè)月內(nèi)向 人民法院提起行政訴訟。
扣押財(cái)物的，本決定書同步作為扣押清單，請(qǐng)妥善保管;扣押期限為 日,扣押期間不涉及對(duì)物品檢測(cè)、檢查或技術(shù)鑒定的期間我單位對(duì)上述依法采用的行政強(qiáng)制措施將在 日內(nèi)作出解決決定行政執(zhí)法機(jī)關(guān)聯(lián)系住址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵編: 執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號(hào): ; 年 月 日－-------－－--－-------－-－----－--－－－--－－－-----－－--－-----－-----------－－--－--－－-文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本決定書同步作為《實(shí)行行政強(qiáng)制措施當(dāng)場(chǎng)告知書》本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人。
附件5:解除行政強(qiáng)制措施決定書 解除措施[ ] 號(hào)?????????????????? :因你（單位)涉嫌 一案,本機(jī)關(guān)依法于???? 年???月???日對(duì)你（單位)實(shí)行了 行政強(qiáng)制措施（ 措施決定［ ] 號(hào)),現(xiàn)因 ,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十八條第一款第 項(xiàng),決定予以解除 年 月 日-－－-------－--－--－-－－---－-－－---－-－------－－－----－---－--－－--－--－--－-－---－-－---文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注:本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人。
附件6：延長(zhǎng)扣押期限申請(qǐng)書 案 由 被申請(qǐng)人基本情 況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法 定代表人住址聯(lián) 系電 話實(shí)行扣押狀況 延長(zhǎng)扣押期限的理由和根據(jù)行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見簽 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日備 注附件7：延長(zhǎng)扣押期限決定書 延長(zhǎng)扣押[ ] 號(hào) :本機(jī)關(guān)依法于_____年___月___日對(duì)你(單位)采用了扣押 的行政強(qiáng)制措施，《行政強(qiáng)制措施決定書》文書號(hào)為: 措施決定[ ] 號(hào)現(xiàn)因案情復(fù)雜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款之規(guī)定,經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，決定延長(zhǎng)扣押期限 日，至_____年_＿＿月__＿日止。
年 月 日-－-－--－-－----－------－--－－-----－--－－-－---------------－---文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注:本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件８:檢測(cè)、檢查或技術(shù)鑒定期間告知書 除外期間告知[ ] 號(hào) ?。罕緳C(jī)關(guān)依法于_____年___月_＿_(dá)日對(duì)你（單位）采用了扣押 的行政強(qiáng)制措施,《行政強(qiáng)制措施決定書》文書號(hào)為： 措施決定[ ］ 號(hào)現(xiàn)因該物品需要檢測(cè)、檢查或技術(shù)鑒定,檢測(cè)、檢查或技術(shù)鑒定期限為 日,從_＿＿_(dá)＿年__＿月___日至＿_(dá)___年__＿月___日止根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第三款之規(guī)定,以上期間不計(jì)入扣押期間 特此告知 年 月 日聯(lián)系人:聯(lián)系電話:－----－-----－--－-------－---－-－----－－----－-－－------－-－-－-－文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式。
第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件9:退還被扣押財(cái)物憑證當(dāng)事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話根據(jù)《解除行政強(qiáng)制措施決定書》（ 解除措施［ ] 號(hào)）,當(dāng)事人(代理人） 今日 時(shí) 分,在 取回了被扣押的財(cái)物退還的財(cái)物簡(jiǎn)況為: 經(jīng)當(dāng)事人(代理人）查驗(yàn)，退還的財(cái)物與扣押時(shí)完全一致,扣押期間沒有使用、丟失和損壞現(xiàn)象特立此據(jù)行政執(zhí)法人員（簽名或蓋章）： 、 ， 年 月 日第三人(保管人)(簽名或蓋章): 、 ， 年 月 日當(dāng)事人（代理人)（簽名或蓋章): 、 , 年 月 日注：被扣押財(cái)物由行政執(zhí)法機(jī)關(guān)保管的,采用雙聯(lián)復(fù)寫式。
第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機(jī)關(guān)，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人;被扣押財(cái)物由行政執(zhí)法機(jī)關(guān)委托第三人保管的,第三人應(yīng)當(dāng)在本憑證上簽名或蓋章,采用三聯(lián)復(fù)寫式,第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機(jī)關(guān)，第二聯(lián)留存第三人,第三聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件10:行政強(qiáng)制執(zhí)行催告書 執(zhí)行催告［ ] 號(hào) ：你（單位） 一案,本機(jī)關(guān)依法作出了 決定,并于 年 月 日向你（單位）送達(dá) 書(文書號(hào): ）,但你(單位）還沒有履行規(guī)定的義務(wù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第 條的規(guī)定,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)催告如下,請(qǐng)你（單位)按規(guī)定自覺履行:1、履行標(biāo)的： 2、履行期限: ３、履行方式： 4、履行規(guī)定: 5、其她事項(xiàng)： 逾期仍不履行的,本機(jī)關(guān)將依法采用如下措施:□1.依法代履行。
□2.依法委托 代履行□3．將扣押的財(cái)物依法拍賣□4．申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行□５.加懲罰款或滯納金你（單位)可在接到本催告書之日起三日內(nèi)向本機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述或申辯;逾期不陳述或者申辯的,視為放棄陳述和申辯的權(quán)利 年 月 日文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件11:行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書 執(zhí)行決定［ ] 號(hào) ?。耗?單位） 一案，本機(jī)關(guān)依法作出了 決定,并于 年 月 日向你（單位)送達(dá) 文書（文書號(hào)： ）,你(單位)未在規(guī)定的期限內(nèi)履行義務(wù),經(jīng)催告仍未履行。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第三十七條和《 》第 條之規(guī)定，本機(jī)關(guān)依法作出如下行政強(qiáng)制執(zhí)行決定:1、執(zhí)行標(biāo)的: 2、執(zhí)行方式： 3、執(zhí)行時(shí)間: 4、其她事項(xiàng)： 對(duì)本決定不服的，可以在收到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟 年 月 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式。
第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件１2:中斷行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書 中斷執(zhí)行[ ] 號(hào) :你（單位） 一案，本機(jī)關(guān) 年 月 日依法作出了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定，并于 年 月 日向你(單位)送達(dá)了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書(文書號(hào)： )，現(xiàn)因下列因素，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第三十九條第一款的規(guī)定,本機(jī)關(guān)決定中斷行政強(qiáng)制執(zhí)行:□1. 當(dāng)事人履行行政決定確有困難或者暫無(wú)履行能力的；□2. 第三人對(duì)執(zhí)行標(biāo)的主張權(quán)利，確有理由的；□3. 執(zhí)行也許導(dǎo)致難以彌補(bǔ)的損失,且中斷執(zhí)行不損害公共利益的；□4． 行政機(jī)關(guān)覺得需要中斷執(zhí)行的其她情形 年 月 日文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注:本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式。
第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件13：恢復(fù)行政強(qiáng)制執(zhí)行告知書 恢復(fù)執(zhí)行[ ] 號(hào) :你（單位） 一案，本機(jī)關(guān) 年 月 日依法作出了中斷行政強(qiáng)制執(zhí)行決定,并于 年 月 日向你（單位)送達(dá)了中斷行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書（文書號(hào): )因下列因素,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第 條第 款的規(guī)定，現(xiàn)決定恢復(fù)行政強(qiáng)制執(zhí)行□1.中斷執(zhí)行的情形消失□2. 你(單位)不履行執(zhí)行合同 年 月 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件１4：終結(jié)行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書 終結(jié)執(zhí)行[ ] 號(hào) :你（單位） 一案,本機(jī)關(guān) 年 月 日依法作出了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定，并于 年 月 日向你(單位)送達(dá)了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書(文書號(hào)： ）。
現(xiàn)因下列因素，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第四十條的規(guī)定,本機(jī)關(guān)決定終結(jié)行政強(qiáng)制執(zhí)行：□１. 公民死亡，無(wú)遺產(chǎn)可供執(zhí)行，又無(wú)義務(wù)承受人的;□2. 法人或者其她組織終結(jié)，無(wú)財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行，又無(wú)義務(wù)承受人的；□3. 執(zhí)行標(biāo)的滅失的；□4. 據(jù)以執(zhí)行的行政決定被撤銷的；□5. 行政機(jī)關(guān)覺得需要終結(jié)執(zhí)行的其她情形 年 月 日文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件15：退還財(cái)物憑證當(dāng)事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第四十一條的規(guī)定，當(dāng)事人（代理人） 今日 時(shí) 分,在 取回了財(cái)物退還的財(cái)物簡(jiǎn)況為： 經(jīng)當(dāng)事人(代理人)查驗(yàn)，退還的財(cái)物沒有使用、丟失和損壞現(xiàn)象。
特立此據(jù)行政執(zhí)法人員(簽名或蓋章): ?、 , 年 月 日第三人(保管人）（簽名或蓋章）： 、 , 年 月 日當(dāng)事人(代理人）(簽名或蓋章）: 、 ， 年 月 日注:退還的財(cái)物由行政執(zhí)法機(jī)關(guān)保管的,采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機(jī)關(guān)，第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人；退還的財(cái)物由行政執(zhí)法機(jī)關(guān)委托第三人保管的，第三人應(yīng)當(dāng)在本憑證上簽名或蓋章，采用三聯(lián)復(fù)寫式,第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機(jī)關(guān)，第二聯(lián)留存第三人，第三聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件16：行政強(qiáng)制執(zhí)行合同書行政執(zhí)法機(jī)關(guān)名稱：法定代表人： 代理人：住址: 聯(lián)系電話：當(dāng)事人姓名(名稱)：身份證號(hào)碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼）：法定代表人: 代理人：住址： 聯(lián)系電話:因 一案，行政機(jī)關(guān) 年 月 日依法作出了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定，并于 年 月 日向當(dāng)事人送達(dá)了行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書(文書號(hào): ）。
為順利執(zhí)行 決定，本機(jī)關(guān)在不損害公共利益和她人合法權(quán)益的狀況下,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第四十二條第一款的規(guī)定,與你（單位)達(dá)到如下執(zhí)行合同: 你（單位)不履行執(zhí)行合同的，本機(jī)關(guān)將恢復(fù)強(qiáng)制執(zhí)行行政執(zhí)法機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人或代理人簽名: 當(dāng)事人或代理人簽名:年 月 日 年 月 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話:本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
附件17：行政強(qiáng)制執(zhí)行公示 執(zhí)行公示［ ] 號(hào) 一案，本機(jī)關(guān)依法作出了 決定，并于 年 月 日向當(dāng)事人 送達(dá) 文書(文書號(hào)： ），責(zé)令當(dāng)事人在 年 月 日前自行拆除違法的建筑物、構(gòu)筑物、設(shè)施等當(dāng)事人未自行拆除的,本機(jī)關(guān)將根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第四十四條的規(guī)定,強(qiáng)制拆除 特此公示 年 月 日附件18：行政強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書 執(zhí)行申請(qǐng)[ ] 號(hào)申請(qǐng)人: 法定代表人： 身份證號(hào): 住址： 聯(lián)系電話： 被申請(qǐng)人： 證件號(hào)碼: 法定代表人： 性別： 年齡： 民族： 住址: 聯(lián)系電話： 因 一案,申請(qǐng)人于 年 月 日依法作出了 決定，于 年 月 日向被申請(qǐng)人送達(dá)了 決定書（文書號(hào) )，于 年 月 日向被申請(qǐng)人送達(dá)了 催告書(文書號(hào) ）。
由于被申請(qǐng)人在法定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政起訴，又未履行行政決定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第六十六條和《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條的規(guī)定,特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行下列項(xiàng)目： 此致 人民法院附件：１. 決定書（文書號(hào) ） 份2． 催告書(文書號(hào) ) 份３.其她材料: 行政執(zhí)法機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日聯(lián)系人:聯(lián)系電話:附件19:行政強(qiáng)制代履行決定書 代履行決定［ ] 號(hào)當(dāng)事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話你（單位) 一案，本機(jī)關(guān)依法作出了 決定,并于 年 月 日向你(單位)送達(dá) 文書(文書號(hào): )，你(單位)未在規(guī)定的期限內(nèi)履行義務(wù)，經(jīng)催告仍未履行。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十條和《 》第 條之規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定代履行（或委托 代履行)1、執(zhí)行標(biāo)的： 2、執(zhí)行方式： 3、執(zhí)行時(shí)間： 4、費(fèi)用預(yù)算: 5、其她事項(xiàng): 在代履行過(guò)程中,本機(jī)關(guān)將依法派 、 到場(chǎng)監(jiān)督 本案代履行費(fèi)用由你（單位）承當(dāng),請(qǐng)你（單位）自收到本決定書之日起１5日內(nèi)將代履行費(fèi)用交至 銀行，賬號(hào): 。
對(duì)本決定不服的，可以在收到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟 年 月 日文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人附件２0:行政強(qiáng)制代履行現(xiàn)場(chǎng)筆錄代履行地點(diǎn)代履行時(shí)間 年 月 日時(shí) 分至 時(shí) 分當(dāng)事人(或見證人）基本狀況姓 名性 別 身份證號(hào)與案件關(guān)系單位及職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系地址主?要內(nèi)?容在實(shí)行行政強(qiáng)制代履行過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)狀況為: _____＿_(dá)＿_(dá)_______＿_(dá)____＿_(dá)____＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)______＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)_＿_(dá)_________＿＿_(dá)________＿＿＿_(dá)＿_(dá)＿＿_(dá)＿_(dá)_________＿_(dá)____＿_(dá)______＿＿_(dá)__＿_(dá)_＿_(dá)_______＿_(dá)＿_(dá)_____＿＿_(dá)__＿_(dá)＿_(dá)__＿_(dá)＿＿_(dá)_＿_(dá)＿＿_(dá)_＿_(dá)___________＿＿_(dá)__＿_(dá)___＿_(dá)___＿_(dá)_____＿_(dá)___＿＿＿＿_(dá)_________＿_(dá)＿_(dá)＿＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)___＿_(dá)＿_(dá)______＿_(dá)_＿_(dá)___＿_(dá)______________＿_(dá)_＿_(dá)____＿＿＿_(dá)___＿＿_(dá)＿_(dá)______＿_(dá)_＿_(dá)_＿_(dá)__＿_(dá)_______＿_(dá)_＿_(dá)＿_(dá)_＿_(dá)__＿_(dá)______＿＿＿＿_(dá)＿_(dá)_____＿_(dá)____＿_(dá)__＿＿_(dá)＿_(dá)______＿_(dá)__＿_(dá)_____＿＿_(dá)_＿_(dá)＿＿＿＿_(dá)＿＿＿_(dá)＿_(dá)___＿_(dá)__＿_(dá)_＿＿_(dá)___＿_(dá)__＿_(dá)_＿＿_(dá)___＿＿_(dá)__＿＿_(dá)__＿_(dá)_____＿_(dá)___＿_(dá)_____ 上述筆錄我已看過(guò)(或已向我宣讀過(guò)）,狀況屬實(shí)無(wú)誤。
當(dāng)事人（見證人)簽名:時(shí)間： 年 月 日代履行人: 時(shí)間： 年 月 日到場(chǎng)監(jiān)督的工作人員簽名: 、 時(shí)間： 年 月 日備注:附件21：行政強(qiáng)制立即代履行事后告知書 代履行告知[ ] 號(hào) :我單位執(zhí)法人員 、 等 人于 年 月 日在執(zhí)法巡邏時(shí),發(fā)現(xiàn)你(單位)于 年 月 日在 遺灑（設(shè)立、堆放、傾倒）了 物體，影響了道路（航道）交通安全，違背了《 》第 條之規(guī)定,需要立即清除鑒于你(單位）不能清除,根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十二條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日立即實(shí)行了代履行，代履行費(fèi)用合計(jì)人民幣 元,請(qǐng)你（單位）自收到本告知書之日起1５日內(nèi)將代履行費(fèi)用交至 銀行,賬號(hào)： 。
特此告知 年 月 日聯(lián)系人： 聯(lián)系電話:文書送達(dá)回證文書名稱收件人簽名送達(dá)人送達(dá)時(shí)間及地點(diǎn)備 注注：本文書采用雙聯(lián)復(fù)寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當(dāng)事人或其代理人。
