臨床醫(yī)學(xué)系內(nèi)科教研室課件講義
單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,臨床醫(yī)學(xué)系內(nèi)科教研室,,Chronic gastritis,慢 性 胃 炎,熊正南,,“,慢 性 胃 炎,,,Chronic Gastritis,,,一、定義,,慢性胃炎是指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變二、慢性胃炎的研究概述及動態(tài),,,公元前500--300年黃帝內(nèi)經(jīng)記述凡病心腹痛者，有上、中、下三焦之別上焦者痛在膈上，引即胃脘痛也，”其后漢、唐、金、元、明、清各代醫(yī)家，對胃病均有詳細(xì)記述1）,,約在公元前460--377年希波克拉底描述一位嘔血病人的癥狀與治療，推測為胃的疾病1895年倫琴（,Rontgen,）,發(fā)現(xiàn),X,線，,Canan,于1889年利用它診斷胃腸病2）,,1932--1947年,Schindlwe,根據(jù)半屈氏胃鏡所見和胃粘膜盲目活檢結(jié)果，將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性、肥厚性胃炎，這一分類法，沿用很久，影響較廣3）,,1957年,Hirchowitz,發(fā)明了纖維胃鏡，1973年,Strickland,和,Mackay,依據(jù)胃鏡所見提出萎縮性胃炎依病變部位分為,A、B,二型。
1987年美國,welch Allyn,工廠在美國胃腸病學(xué)術(shù)會議上宣布電子胃鏡研制成功，具有纖鏡、錄相、電視功能4）,,,,,,,,,1983年澳大利亞學(xué)者,Masnall,和,Warren,從胃病患者的胃粘膜中分離出,H·pylori，,發(fā)現(xiàn),H·pylori,分離出大量的尿毒酶，這是胃腸病研究的里程碑發(fā)現(xiàn)與革命5）,,,,WHO 1990,年在悉尼召開了國際慢性胃炎研討會，1996年又在悉尼召開第二屆慢性胃炎研討會，制訂了胃炎的診斷、治療系統(tǒng)、,H·P,對胃炎病因和新認(rèn)識6）,,中華醫(yī)學(xué)會2000年5月消化病學(xué)會在井崗山舉行了慢性胃炎研討會，通過臨床胃鏡組、病理組和,H·pylori,進(jìn)行臨床研究7）,,,參考文獻(xiàn)：,,（1）黃帝內(nèi)經(jīng)集注·腸胃篇第三十一，上?？萍汲霭嫔?，1960.78,,（2）,Cole AF X-ray experience in Mission Hospital.,chian,Med J.1915.29(4)：115--123,,（3）,現(xiàn)代胃腸病學(xué)·慢性胃炎·科學(xué)出版社 1998.1,,（4）,John L,,Petrinie,JR. Video,Endoscopy,. In Michael V.,sivak,JR.,Gastroentrerologic endoscopy lst,ed WB,saunderscophiladalphia,.1987.253,,（5）,范學(xué)工、復(fù)華向、幽門螺旋桿菌感染，湖南科技出版版社，1997.12,,（6）中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會，全國慢性胃炎研討會共識意見、胃腸病學(xué)雜志2000.5 77--79,,(7)（同上,,,三、,,慢性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制,,,（一）胃粘膜損傷因子,,1、外源性諸因子：機(jī)械性、溫度、化學(xué)性、放射性、生物性因子長期損傷胃粘膜，造成炎癥持續(xù)不愈。
2、內(nèi)科某些病癥：慢性右心衰、門脈性肝硬化、尿毒癥等二）幽門螺旋桿菌感染,,,,Waren,和,Marshall 1983,年分離出,H·P，,本菌為,Gˉ,菌，微需氧，呈彎曲狀或,S,形，一端有2--6根帶鞘鞭毛H·P,感染呈世界范圍分布，與社會經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，其感染陽性率隨年齡而增加，應(yīng)用,ELIS,法檢查人群血清,HP,抗體結(jié)果如表（中國）1）,,歲數(shù) 0.5—9歲 10—29歲 30—40歲 50—69歲 70歲以上,,抗原陽性率 25% 59.6% 70% 63.6% 39.9%,,結(jié)果提示青壯年的,HP,感染率比發(fā)達(dá)國家明顯偏高，胃竇炎患者感染率統(tǒng)計為70-90％1）,,,,HP,導(dǎo)致胃炎的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為可能與,HP,產(chǎn)生的高活性尿素酶分解尿素后所產(chǎn)生的氨有關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者均報告，,HP,陽性的胃液和胃粘膜中的氨水平明顯高于,HP,陰性者,（2）,，而且胃粘膜炎癥的輕重與胃液的氨氣量有平行關(guān)系,（3）,國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)尿素酶本身對體外培養(yǎng)的胃粘膜并無致病作用，但當(dāng)培養(yǎng)液內(nèi)加入尿素后，胃粘膜細(xì)胞就會受到損傷，,（4）,有人為了驗證氨對細(xì)胞的毒性作用，將,HP,與癌細(xì)胞（胃）株一起培養(yǎng)，并加入不同濃度的尿素，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的活性與被水解而生成的尿素濃度成反比，如果先加入尿素酶抑制劑，則因減少氨的生成而降低了細(xì)胞毒作用,（5）,。
有的實驗發(fā)現(xiàn),（6）,：氨可使胃粘膜細(xì)胞的跨電位下降，加重粘膜上皮細(xì)胞的損傷原噬細(xì)胞釋放水解酶 表現(xiàn)為多形核細(xì),,溶菌酶、補體系統(tǒng)等 胃粘膜呈現(xiàn) 胞嗜酶性粒細(xì)胞、,,HP,感染后 非特異性炎癥,,都參與對胃粘膜上皮 單核細(xì)胞浸潤,,的破壞作用,,,,（三）免疫機(jī)制,（7）,,胃體萎縮為主的慢性胃炎患者血清中常常能檢測出壁細(xì)胞抗體(,PCA),和內(nèi)因子抗體（,IFA）PCA,是自身抗體，屬,IgG,，,其抗原存在于壁細(xì)胞分泌小管的微絨毛膜上PCA,具有細(xì)胞特異性，只和壁細(xì)胞起反應(yīng)而無種屬特異性.,,內(nèi)因子是壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，食物中的維生素,B12,必須和內(nèi)因子結(jié)合后才能被未端回腸吸收。
IFA,也是自身抗體，可分為阻滯抗體（第Ⅰ型抗體）和結(jié)合抗體（第Ⅱ型抗體）阻滯抗體和內(nèi)因子結(jié)合后，可阻滯內(nèi)因子和維生素,B12,結(jié)合，其效價高，作用強，陽性率約53％，結(jié)合抗體和內(nèi)因子與維生素,B12,復(fù)合體結(jié)合后阻止其和回腸粘膜上的受體結(jié)合，陽性率約27.3％IFA,具有特異性，僅見于胃萎縮伴惡性貧血者1979年,Vandeli,（8）,等在少數(shù),B,型萎縮性胃炎血清中發(fā)現(xiàn)了胃泌素分泌細(xì)胞抗體（,GCA），,它是對胃泌素細(xì)胞胞漿的自身抗體四）十二指腸液返流,,幽門括約肌功能不全，十二指腸液返流入胃，主要有膽汁腸液，它們減弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜遭到消化液的作用產(chǎn)生炎癥，糜爛和出血H+,通過損害的屏障，反彌散入胃粘膜內(nèi)，,H+,刺激肥大細(xì)胞，使組胺分泌增加引起胃壁血管擴(kuò)張，炎癥滲出增多和毛細(xì)血管淤血，使慢性炎癥持續(xù)存在，屏障功能進(jìn)一步惡化參考文獻(xiàn)：,,(1)潘志君等，檢測幽門彎曲菌抗體,IgG,ELIS,方法和建立及其臨床應(yīng)用，中華消化雜志.1990.10.9,,(2),Satoh,Ketal,,A topographical,velationship,between,Helicabacter pylri,and,gastrici qaantitative,assessment of,Helicaracter pyloriiro,the gastric,antrum,,Am J,Gastroenterol,,1991.86.258,,(3),王玉寶等，胃內(nèi)氨水平與幽門螺旋桿菌及十二指腸潰瘍的關(guān)系，中化消化雜志，1991.11：127,,(4),Triebling,AT et al,Severity of Helicobacter-induced gastric injury,correlater,with,gastritic,juice ammonia,Dig,Dis Sci,, 1991,36:1089,,(5),周殿元等主編，幽門螺旋桿菌與胃十二指腸疾病，上?？萍汲霭嫔?，1992,,(6),Barer.BR et al,,Cytopathic,effects of,Campylobacter,pylori,urease,,J,Clivo Pathol,,1988.40:597,,( 7),張德中等，萎縮性胃炎免疫功能的研究，中華消化雜志，1984.4:4,,(8),Vandellic,et al,,Autoantibodies,to,gastrin,-producing cells in,antral,(type B)chronic gastritis,N,Engl,J Med.1979.300:1406,,,,四、慢性胃炎的分類,,（一）近30年慢性胃炎分類概述,,1973年,Strickland,和,Maclcay,提出萎縮性胃炎可根據(jù)病變部位分為,A、B,二型,（1）,，,A,型的病變主要是胃體部彌漫萎縮，而胃竇粘膜基本正常，常發(fā)展為惡性貧血；,B,型胃竇粘膜具有萎縮性病變，而胃體則無明顯萎縮，同年,Glasst,和,Pitchumcni,則稱全胃斑片狀或多灶性萎縮者為,AB,型,（2）,。
1980年,Correa,從流行病學(xué)觀點出發(fā),（3）,,將高分泌胃炎與十二指腸潰瘍聯(lián)系在一起（,B,型）；自身免疫性胃炎與惡性貧血歸為一類（,A,型）；另外環(huán)境性胃炎（,AB,型）則為胃癌高危者1983年,Warren,和,Marshell,發(fā)現(xiàn),HP，,明確了,HP,和慢性胃炎、消化性潰瘍的密切關(guān)系后,（4）,，1988年,Wyatt,和,Dixon,將慢性胃炎的三型概括為,A（Autoimmune,自身免疫性）、,B（Bacterial,細(xì)菌性）和,C（Chemical damage,化學(xué)損傷）1990年8月澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會,Misiewicz,和,Tytgat,等提出了新的胃炎分類法6）,,1996年在悉尼召開了第二屆慢性胃類研討會，制定出悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)結(jié)果將將慢性胃炎分類如下：,,慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,,附表 慢性胃炎分類表,,,,,,,結(jié)合內(nèi)鏡、病理組織學(xué)和臨床結(jié)果將慢性胃炎分類如下：,,參考文獻(xiàn),,(1),Strickland RG.Mackay IR.A reappraisal of the nature and significance of chronic atrophic gastritis,Dig,Dis,1973.18.426,,(2) Glass GBJ,,Pitchumoni,CS, A,trophic,gastritis,Hum,Pathol,1975.6: 219,,(3) Correa P,chronic gastritis:a clinical pathological classification,Am J,Gastroenterol,,1988.83: 5049,,(4) Warren JR,Marshall 13,,Unidenlified,curved bacilli on gastric,epitre lium,in active Chronic gastritis,Lancet 1983,,(5) Wyatt J.Dixon MF.chronic gastritis: a,pathogenetic,approach,J,Pathol,.1988.19: 220,,(6),Misiewiez,JJ et al,The,sydney,system:a new,classiffiicatio,of gastritis,working Party,Repor,of the world congresses of,Gastroenteroeogy,,,Mellourhe,,Blackwell,1990.36,,,,,五、慢性胃炎的病理組織學(xué)診斷,,（一）活檢取材,,用于臨床建議取2~3塊標(biāo)本，用于臨床研究取5塊。
內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料，以加強臨床和病理的聯(lián)系，取得更多反饋信息二）關(guān)于組織學(xué)變化的程度分級,,有五 種形態(tài)學(xué)變量（,H·pylori、,慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化）要分級，分成無、輕度、中度和重度4級如有異增生要注明，并分為輕度、中度和重度3級分級方法采用七國制定的標(biāo)準(zhǔn)，與悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法（,visral,analogue scale）,并用三）病理診斷報告,,應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可見的應(yīng)報告病因病理檢查要報告每塊標(biāo)本的組織學(xué)變化情況，結(jié)合內(nèi)鏡所見及取材部位作出診斷慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類與研究,,(一)活檢取材,,1. 用于研究時，希望根據(jù)悉尼系統(tǒng)的要求取5塊標(biāo)本，胃竇2塊取自距幽門2~3,cm,處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門8,cm,處的大彎和小彎（約距胃角近側(cè)4,cm）；,胃角1塊對可能或肯定存在的病灶要另取標(biāo)本標(biāo)本要足夠大，達(dá)到粘膜肌層2. 用于臨床時，建議取2~3塊標(biāo)本，胃竇小彎1塊（和大彎1塊）及胃體小彎1塊3. 不同部位的標(biāo)本須分開裝瓶4. 須向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史二）特殊染色,,1. 對炎癥明顯而,HE,染色片上未見,H·pylori,的標(biāo)本，要作特殊染色仔細(xì)尋找。
可用較簡便的,Giemsa,染色或,Warthin,-Starry,染色2. 對于腸化如認(rèn)為有必要，可作,AB-PAS,和,HID-AB,染色三）組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn),,有5種形態(tài)學(xué)變量要分析（,H·pylori、,慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化），分成無、輕度、中度和重度4級（或0、+、++、+++）分級方法用下列標(biāo)準(zhǔn)或和悉尼系統(tǒng)直觀擬評分法（見附圖）并用重度：,H·pylori,成堆存在，基本分存于標(biāo)本全長（腸化粘膜表區(qū)通常無,H·pylori,定植，故標(biāo)本全長要扣除腸化區(qū)）幽門螺旋桿菌,正常,輕度,中度,重度,H·pylori：,觀察胃粘膜粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮,,表面的,H·pylori無：,特殊染色片上未見,H·pylori,.,輕度,：偶見或小于標(biāo)本全長1/3有少數(shù),H·pylori.,中度：,H·pylori,分存超過標(biāo)本全長1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而,,稀疏地存在于上皮表面中性粒細(xì)胞,正常,輕度,中度,重度,2. 活動性：慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤輕度：,粘膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤中度：,中性粒細(xì)胞較多存在于粘膜層，可見于表面上皮細(xì),,胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮間。
重度：,中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見外還可見小凹膿腫3. 慢性炎癥：根據(jù)慢性炎癥細(xì)胞密集程度和浸潤深度分級，兩可時以前者為主正常：,單個核細(xì)胞每高倍視野不超過5個，如數(shù)量略超過正常而內(nèi)鏡下無明顯異常，病理可診斷為無明顯異常輕度,：慢性炎癥細(xì)胞較少并局限于粘膜淺層，不超過粘膜層的1/3中度：慢性炎癥細(xì)胞較密集；超過粘膜層的1/3，達(dá)到2/3重度：,慢性炎癥細(xì)胞密集，占據(jù)粘膜全層計算密度程度時要避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)）單個核細(xì)胞,正常,輕度,中度,重度,,萎縮:胃竇,萎縮:胃體,正常,輕度,中度,重度,,4. 萎縮：指胃的固有腺體減少，幽門腺萎縮是指幽門腺減少或由腸化腺體替代，胃底（體）腺萎縮是指胃底（體）腺假幽門腺化生、腸化或腺體本身減少萎縮 : 胃體,正常 輕度 中度 重度,輕度,：,固有腺體數(shù)減少不超過原有的腺體數(shù)減少1/3，大部分腺體仍保留中度：,固有腺體數(shù)減少超過1/3，但未超過2/3，殘存腺體分布不規(guī)則重度,：,固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。
5. 腸化：腸化部分占腺體和表皮總面積1/3以下為輕度；1/3~2/3為中度；2/3以上為重度正常,輕度,中度,重度,,腸化,,其他組織學(xué)特征：,,分為非特異性和特異性兩類，不需要分級，出現(xiàn)時要注明非特異性包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等特異性包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤和特異性病原體等假幽門腺化生是胃底腺萎縮的指標(biāo)，判斷時要核實取材部位異型增生要分輕度、中度和重度3級四）病理診斷報告,,診斷應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可循的要報告病因胃竇和胃體都有炎癥的慢性胃炎不再稱全胃炎，稱慢性胃炎胃竇和胃體炎癥程度相差兩級以上時，應(yīng)加上“為主”修飾詞，例如“慢性（活動性）胃炎，胃竇為主”慢性胃炎有許多同義詞，應(yīng)統(tǒng)一使用慢性胃炎分類表左側(cè)的名稱參考文獻(xiàn)：,,1. 中化醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 全國慢性胃炎研討會共識意見 胃腸病學(xué) 2000.5：77-79,,2.,Misiewicz,JJ et all ,The system:a new,classiffication,of gastritis,Working Party Report of the World,Conngress ofGastroenterology,,,Mellourne,,Blackwell,1990,36,,四、慢性胃炎的臨床診斷要點,,（一）病史和體檢,,1. 找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流。
2. 評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度3. 慢性胃炎的臨床表現(xiàn)：,,慢 性：幾月、幾年、十余年,,持 續(xù) 性：持續(xù)性上中腹疼痛或進(jìn)食后疼痛,,嘔 吐：膽汁性嘔吐或食管炎,,胃體胃炎：除上述癥狀外有明顯厭食、貧血、消瘦、嘔吐、胃潴留,,胃竇胃炎：胃腸道癥狀酷似消化性潰瘍（返酸、噯氣）上消化道出血（黑便或嘔 咖啡樣液）,,,（二）內(nèi)鏡檢查,,,1. 分類：,,內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎（又稱非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎淺表性胃炎胃鏡見：,,① 胃粘膜充血、邊緣模糊、常為局限性，有時彌散性；,,② 胃粘膜水腫、充血和水腫共存，形成紅白相間，以紅為主；,,③ 胃粘膜表面附有粘稠的灰白色或淡黃色粘液斑；,,④ 胃粘膜有出血點、小的糜爛萎縮性胃鏡見：,,① 胃粘膜色澤變淺、呈淡紅、灰色、灰黃色或灰綠色，嚴(yán)重者呈灰白色，紅白相間，以灰色為主；,,② 胃粘膜變薄、皺襞變細(xì)；,,③ 粘膜下血管顯露，靜脈呈藍(lán)色形如樹枝，偶爾小動脈或毛細(xì)血管，呈紅色；,,④ 萎縮的粘膜上有增生或腸化形成的小顆粒，有時形成大結(jié)節(jié)；,,⑤ 萎縮性粘膜也易出血，也可形成糜爛；,,⑥ 胃萎縮時，粘液量極少或無，稱干胃。
例如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜 爛或伴膽汁反流2. 病變的分布和范圍：,,胃竇、胃體和全胃3. 診斷依據(jù)：,,淺表性胃炎：紅斑（點、片狀、條狀），粘膜粗糙不平，出血點/斑萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀，粘膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小4. 活檢取材：,,見“病理組織學(xué)診斷”項5. 診斷書寫格式：,,除表明胃炎類型和分存范圍外，對病因也應(yīng)盡可能加以描述例如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，,H·pylori,陽性參考文獻(xiàn)：,,1. 蕭樹東 施堯 慢性胃炎 現(xiàn)代胃腸病學(xué) 科學(xué)出版社 1998.882-898,,2. 于中麟、金瑞 慢性胃炎 消化內(nèi)鏡診斷學(xué)圖譜 山東科技出版社 1999.7-47,,,,七、,H·Pylori,相關(guān)性胃炎,,,（一）,H·pylori,在慢性胃炎發(fā)病中的作用已有充分證據(jù)證明，,H·pylori,是慢性胃炎的主要病因二）,H·pylori,相關(guān)性胃炎的診斷,,證實有,H·pylori,現(xiàn)癥感染（組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13,C,或14,C-,尿素呼氣試驗任一項陽性），病理切片檢查有慢性胃炎組織學(xué)改變者，可診斷為,H·pylori,相關(guān)性慢性胃炎。
但從嚴(yán)格意義上講，診斷,H·pylori,相關(guān)性慢性胃炎時，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn),H·pylori,為依據(jù)三）根除,H·pylori,療法的應(yīng)用,,成功根除,H·pylori,可使胃粘膜慢性活動性炎癥得到明顯改善，但對改善消化不良癥狀的作用有限根除,H·pylori,治療適用于下列,H·pylori,相關(guān)性慢性胃炎患者：,,①有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中~重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎患者；,,②有胃癌家族史者；,,③伴糜爛性十二指腸炎者；,,④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差錯 四）根除,H·pylori,的治療方案,,治療方案見后參考文獻(xiàn)：,,1. 范學(xué)工 胃炎 幽門螺桿菌感染 湖南科技出版社 1997.7 90-96,,2. 中化醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 全國慢性胃炎研討會共識意見 胃腸病學(xué) 2000.5：77-79,,,,,,,八、慢性胃炎的治療原則,,,（一）消除或削弱攻擊 的因子,,1. 根除,H·pylori：,指征見“,H·pylori,相關(guān)性胃炎”項2. 抑酸或抗酸治療：適用于胃粘膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度。
選用,,,抗酸劑：氫氧化鋁凝膠、氫氧化鎂乳劑、10,ml,Tid,、,次碳酸鉍、0.6-0.9,Tid,,H2,受體阻斷劑： 西米替丁 200,mg,,,qid,、,,雷尼替丁 150,mg Bid、,,法莫替丁 20,mg,,Bid、,,,質(zhì)子泵抑制劑： 洛賽克 20,mg,qd,,,3.,針對膽汁反流或服用非甾體類抗類藥（,NSAIDs,）,等情況作相應(yīng)治療和處理胃復(fù)安 10,mg,,,Tid,、,,馬丁啉 10,mg,,,Tid,,,,抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥，安定、利眠寧適用于睡眠差、有明顯精神因素者,（二）增強胃粘膜防御能力,適用于胃粘膜糜爛、出血或癥狀明顯者藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑、消膽胺3-4,g,qid,和具粘膜保護(hù)作用的硫糖鋁1,g,qid,等三）動力促進(jìn)劑,馬丁啉和西沙必利適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者四）中藥,辯證施治，陳香露白露可與西藥聯(lián)合應(yīng)用五）其他,,鉍劑 + 兩種抗生素,,①,CBS120mg +,阿莫西林0.5,g +,甲硝唑0.4,g， Bid ·2W.,,②CBS120mg +,四環(huán)素0.5,g +,甲硝唑0.4,g，,,Bid ·2W.,,③CBS120mg +,克拉霉素0.25,g +,甲硝唑0.4,g， Bid ·2W.,,,,（六）推薦的根除,H·pylori,治療方案,2.,質(zhì)子泵抑制劑（,PPL）+,兩種抗生素,,①奧美拉唑20,mg +,克拉霉素0.5,g +,阿莫西林1,g Bid ·2W.,,②,奧美拉唑20,mg,,+,阿莫西林1,g,,+,甲硝唑0.4,g Bid ·2W.,,③,奧美拉唑20,mg +,克拉霉素0.5,g +,甲硝唑0.4,g Bid ·2W.,,3. 其他方法,,,（ 1）,. 雷尼替丁枸櫞酸鉍（,RBC）400mg,替代推薦方案二中的,PPI。
2),. H2,受體阻斷劑（,H2-RA）,或,PPI +,推薦方案一，組成四聯(lián)醫(yī)法注意事項,,,( 1),. 方案中的甲硝唑400,mg,可用替硝唑500,mg,代替 2).,,H·pylori,對甲硝唑耐藥率已較高，可用呋喃唑酮100,mg,代替甲硝唑400,mg 3).,PPI +,鉍劑 + 兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者參考文獻(xiàn)：,,1. 范學(xué)工 抗幽門螺桿菌感染治療的幾點思考 湖南科技出版社 1997.7.9,,2.,Tytgat,GN et al,Helicobacler,pylori infection and duodenal ulcer disease,Gastroenterol Clia,North Am 1993,22:127,,,,九、特殊類型慢性胃炎或胃病,,（一）巨大胃粘膜肥厚癥（,giant,hypertrophio gastropathy,）,,又稱,Menetrier,病，常見于50歲以后，男性多見，癥狀有上腹痛，體重減輕，水腫和腹性，體征無特異性，有上腹壓痛，水腫、貧血、,OB(+)胃鏡見：胃底體部粘膜皺襞巨大，曲折迂回呈腦回狀，有的呈結(jié)狀或融合性息肉隆起，大彎側(cè)較顯著，皺襞嵴上可有多發(fā)性糜爛或潰瘍。
二）癥狀胃炎（,verrucosal,gastritis）,,又稱痘瘡性胃炎或慢性糜爛性胃炎，特點是再發(fā)性或持續(xù)性胃多發(fā)性糜爛 ，原因不明，糜爛呈特征性的疣狀，多數(shù)分布于幽門腺區(qū)域和移行區(qū)范圍，少數(shù)可見整個胃常沿皺襞嵴呈鏈狀排列，圓或橢圓形，直徑多少于10,mm，,高約2,mm，,亦可呈條狀的多數(shù)隆起的中央有凹陷糜爛，色淡紅或復(fù)有黃色薄膜三）肉芽腫性胃炎（,granulomatous,gastritis）,,,是胃粘膜層或深層的慢性肉芽腫性感染可以呈全身系統(tǒng)性疾病的一部分，如,Crohn,病，結(jié)節(jié)病和結(jié)核、梅毒、霉菌感染等本病可發(fā)生在胃的任何部位，最多見的是胃竇部，胃粘膜炎癥、水腫和纖維化可以引起粘膜層或胃壁其他各層增厚、胃腔狹窄；粘膜表面呈結(jié)節(jié)狀，皺襞粗糙不規(guī)則、糜爛和潰瘍，潰瘍可出血穿孔臨床上輕型無任何癥狀，重型可出現(xiàn)潰瘍病樣中上腹痛、進(jìn)食后上腹不適、惡心嘔吐、消化道出血和貧血四）嗜酸性胃炎（,eosinophilic,gastritis）,,,可能有過敏或免疫機(jī)制病變常在胃竇部，同時侵犯近側(cè)小腸時稱為嗜酸性胃腸炎嗜酸性白細(xì)胞常侵犯胃全層胃粘膜浸潤引起粘膜潰瘍，結(jié)節(jié)和皺襞突起肌層侵犯時候引起胃竇部僵硬、狹窄和排空延遲，漿膜層侵犯可引起腹膜炎和腹水。
臨床表現(xiàn)是中上腹痛、惡心、嘔吐胃鏡和,X,檢查見胃竇部粘膜不規(guī)則隆起、結(jié)節(jié)、潰瘍和胃竇腔狹窄胃粘膜活檢見嗜酸性細(xì)胞浸潤，外周血嗜酸性細(xì)胞增高，本病常有自限性，激素治療有效參考文獻(xiàn)：,,1. 潘國宗 慢性胃炎 現(xiàn)代胃腸病學(xué) 科學(xué)出版社 1998 88-892,,,,,十、課后期望的目標(biāo)和效果,,（一）了解慢性胃炎的發(fā)展研究動態(tài)二）了解慢性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)理三）掌握慢性胃炎的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施四）你談一談慢性胃炎的診斷和治療的薄弱處，即你的研究方向謝謝大家！,,。
