重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)課件

大標(biāo)題（綠色32磅大黑體字）,一級(jí)（黑色28磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第二級(jí)（綠色24磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第三級(jí)（綠色20磅宋體加粗，英文Times New Roman）,*,重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)教材2009,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè),重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè),1,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè),2,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)2,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎(chǔ),3,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎(chǔ)3,重癥領(lǐng)域常見內(nèi)分泌紊亂性疾病,部位,功能（降低或亢進(jìn)）,下丘腦/垂體,垂體前葉功能危象，尿崩癥,甲狀腺,甲狀腺危象，粘液水腫性休克，,腎上腺,腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）,胰腺,酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應(yīng)激性高血糖等,其他靶腺體或周圍組織,嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，,重癥領(lǐng)域常見內(nèi)分泌紊亂性疾病 部位 功能（降低或亢,4,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),交感N與副交感N,腎素-血管緊張素/醛固酮,胰島素/胰高血糖素,內(nèi)環(huán)境,平衡與穩(wěn)定,內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響,內(nèi)分泌對(duì)免疫系統(tǒng)影響,HPA軸反應(yīng),應(yīng),激,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境內(nèi)分泌反向激素調(diào),5,下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調(diào)節(jié),正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,下丘腦,甲狀腺,腎上腺,性腺,垂體,靶腺體,下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,6,內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)病因,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,內(nèi)分泌的腫瘤,異位內(nèi)分泌綜合癥,激素代謝異常,醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂,功能亢進(jìn),功能低下,內(nèi)分泌腺體破壞或受抑制,內(nèi)分泌腺激素合成缺陷,內(nèi)分泌腺以外的疾病,激素敏感性缺乏,醫(yī)源性內(nèi)分泌功能失調(diào),內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)病因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜,7,內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素,瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動(dòng)、潛水、正壓通氣,局部損傷,出血,梗塞,炎癥,醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）,腫瘤,腺體增生,外傷,精神因素,休克,寒冷,藥物,突然停藥（激素）,服用干擾內(nèi)分泌代謝或功能的藥物,內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等),全身性的誘發(fā)因素,腺體局部誘發(fā)因素,內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴,8,重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測(cè)原則,9,重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測(cè)原則9,內(nèi)分泌功能的判定與診斷,病理,定位與定性,病因診斷,內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測(cè)步驟,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則,內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測(cè)步驟重癥內(nèi),10,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則,2.實(shí)驗(yàn)室檢查,代謝紊亂的證據(jù)和狀況,血中激素水平,激素相關(guān)代謝產(chǎn)物（尿中激素及其代謝產(chǎn)物、血糖、電解質(zhì),激素調(diào)節(jié)功能測(cè)定（促激素）,動(dòng)態(tài)（儲(chǔ)備）功能測(cè)定,興奮試驗(yàn)（適用于功能減退）,抑制試驗(yàn)（適用于功能亢進(jìn)）,1.典型的臨床癥狀和體征,內(nèi)分泌功能的判定與診斷,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則2.實(shí)驗(yàn)室檢查1.典型的臨床癥狀,11,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則,病理,定位與定性,影象學(xué)檢查,放射性核素檢查,超聲檢查,細(xì)胞學(xué)檢查,組織病理學(xué)檢查,免疫學(xué)檢查,染色體檢查,靜脈導(dǎo)管檢查,病因診斷,自身抗體檢測(cè),胰島素抗體(胰島細(xì)胞抗體),白細(xì)胞染色體檢查,HLA鑒定,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則病理影象學(xué)檢查病因診斷自身抗體檢,12,例1 垂體危象的監(jiān)測(cè),垂體前葉功能低下,腎上腺皮質(zhì)功能低下,甲狀腺功能低下,抵抗力下降-易感染,乏力、進(jìn)食少、易腹瀉,電解質(zhì)紊亂,糖原合成降低,不耐寒,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性,排水障礙,代謝緩慢,誘發(fā)因素,低血糖,低血壓,低血鈉,低體溫,水中毒,高熱,休克、昏迷,例1 垂體危象的監(jiān)測(cè)垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲,13,（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè),繼發(fā)垂體病變,下丘腦病變:促垂體前葉釋放激素分泌障礙；,下丘腦垂體之間:分泌途徑故障，,原發(fā)垂體病變,垂體損害致前葉激素分泌減少；,垂體功能低下,功能,功能,功能,腺垂體激素,FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項(xiàng)、或多項(xiàng)）減少，,血皮質(zhì)醇,24h尿皮質(zhì)類固醇,葡萄糖耐量試驗(yàn)。

腎上腺激素,性腺激素,總T3、T4、,游離T3、,游離T4測(cè)定,甲狀腺激素,女：雌二醇,男：睪酮,（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè)繼發(fā)垂體病變垂體功能低下功能功能功,14,垂體貯備功能測(cè)定,興奮試驗(yàn)：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測(cè)垂體激素的分泌反應(yīng)影象學(xué)檢查,CT,MRI,血管造影,幫助原發(fā)病定位、定性和鑒別診斷,（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè),垂體貯備功能測(cè)定（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè),15,（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全,16,（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全16,定義：,機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對(duì)地或相對(duì)地供給急速不足，機(jī)體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱“急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（不全）”或“腎上腺危象”重癥病人中，絕對(duì)性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）急性腎上腺功能不全,定義：急性腎上腺功能不全,17,76歲，男性，,病史：咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)收住院家屬補(bǔ)充病史，一周前“感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。

一年前診斷“腔隙性腦梗塞”就診期間惡性，嘔吐一次急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg,PaO,2,55mmHg給予體液復(fù)蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入ICU查體：,一般情況差，指端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁膚色較黑黝，雙下肢較明顯T：38；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO,2,9093%；,心肺：左肺底呼吸音低，可聞細(xì)小濕羅音，心臟,（-）,腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發(fā)跳痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征例2,Case,76歲，男性，例2 Case,18,實(shí)驗(yàn)室：,白細(xì)胞1.46,10,9,/L，分類桿狀23%，HB 9.7g/dl.尿常規(guī)(-),生化：,Na,+,129 mmol/L,K,+,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl,腦、肺部CT：腦部多發(fā)性腔隙性梗塞；左下肺實(shí)變浸潤病變；,血?dú)夥治觯?PH 7.25,PO,2,69mmHg,PCO,2,37mmHg BE-5.8,血清皮質(zhì)醇水平：11g/dl，,ACTH：略高于正常范圍,例2 Case,實(shí)驗(yàn)室：例2 Case,19,診斷與診斷依據(jù),肺部感染,起病呼吸道,T38；R36次/min；左肺底有細(xì)濕羅音,白細(xì)胞降低,痰培養(yǎng)：腸科桿菌,影像學(xué)：,左下肺浸潤陰影,感染性休克,神智有障礙（恍惚，煩躁）,BP：80/50mmHg，HR126次/min,代謝性酸中毒；,腎上腺皮質(zhì)功能低下？,既往有乏力、體重下降6個(gè)月；,皮膚黑黝,；,休克（頑固性低血壓）,生化：低鈉、低血糖,特殊檢查：,血清皮質(zhì)醇水平：11g/dl,例2,Case,能否明確診斷？,方法？,診斷與診斷依據(jù)例2 Case能否明確診斷？方法？,20,需進(jìn)一步檢查：,繼發(fā)性？原發(fā)性？,增加ACTH刺激試驗(yàn),腎上腺超聲或影像學(xué)（CT）檢查,結(jié)果：,ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平：9g/dl,超聲發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)腎上腺形態(tài)基本正常。

最后確診：,腎上腺皮質(zhì)功能不全，不除外原發(fā)性,例2 Case,需進(jìn)一步檢查：繼發(fā)性？原發(fā)性？例2 Case,21,與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全,原發(fā)性腎上腺功能不全,1,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象,3,繼發(fā)性（相對(duì)性）腎上腺皮質(zhì)功能不全,2,與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵,22,相對(duì)性的腎上腺素不足,(relative adrenal insufficiency，RAI),非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計(jì)在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；,膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（25-40%），死亡率高于50%,55歲以上的術(shù)后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發(fā)生率達(dá)23%-52%,給腎上腺切除術(shù)動(dòng)物類固醇治療可改善存活率,給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益,（相對(duì)性）急性腎上腺功能不全,相對(duì)性的腎上腺素不足（相對(duì)性）急性腎上腺功能不全,23,RAI的發(fā)病機(jī)理,HPA軸調(diào)節(jié)受抑制,LPS直接影響皮質(zhì)醇作用,循環(huán)中大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)作用,IL-1,IL-6,腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷,腎上腺皮質(zhì)醇儲(chǔ)備、分泌不足，代謝障礙,RAI的發(fā)病機(jī)理 HPA軸調(diào)節(jié)受抑制LPS直接影響皮質(zhì)醇作用,24,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機(jī)理,GCS拮抗物增多,受體對(duì)配體的親和力下降,GCS向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；,炎癥部位代謝障礙；,受體前水平,受體數(shù)減少,受體功能障礙,受體基因變異,受體的副作用,受體水平,其他,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機(jī)理GCS拮抗物增多GCS向炎癥部,25,重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機(jī)制,炎癥-腎上腺功能抑制,腎上腺缺血灌注損傷,機(jī)體ACTH濃度偏低,其他,相對(duì)性腎上腺功能不,全,糖皮質(zhì)激素相對(duì)不足,循環(huán)衰竭、休克,糖皮質(zhì)激素抵抗,受體親和力下降,炎癥部位GCS轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,GCS濃度調(diào)節(jié)障礙,重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機(jī)制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血,26,原發(fā)性,繼發(fā)性,病因,自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤,繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis),腎上腺結(jié)構(gòu),結(jié)構(gòu)受到破壞,結(jié)構(gòu)完整,激素異常,腎上腺素、醛固酮可分別或同時(shí)絕對(duì)缺乏，可伴性激素,腎上腺素分泌相對(duì),醛固酮和性激素正常,促激素,ACTH,ACTH正常或,低血壓,有,可有,血K+,高血鉀,正?；虻脱?血Na+,低血鈉,低血鈉,代酸,可有,合并休克病人,其他,毛發(fā)異常、直立性低血壓,正常,急性腎上腺功能不全,病因與臨床癥狀,原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下,27,血清皮質(zhì)醇測(cè)定：,正常范圍在5-24g/dl（隨機(jī)）,結(jié)果判定：,非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇3ug/dl；,應(yīng)激狀態(tài)下，隨機(jī)血清皮質(zhì)醇25ug/dl，,ACTH興奮試驗(yàn)：,普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興奮試驗(yàn)，,靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）250g，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質(zhì)醇。

低劑量興奮試驗(yàn)（LD-ACTH），,ACTH 250g 稀釋到250 ml鹽水內(nèi)，抽取1g/ml靜脈注射同樣測(cè)定試驗(yàn)前、30和60 min血漿皮質(zhì)醇重癥腎上腺功能不全試驗(yàn),血清皮質(zhì)醇測(cè)定：重癥腎上腺功能不全試驗(yàn),28,內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響,腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控,左下肺實(shí)變浸潤病變；,循環(huán)中大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)作用,腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控,（*出現(xiàn)在有結(jié)核、腫瘤、AIDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風(fēng)，及可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物使用者）；,一旦血糖再次升高大于150 mg/dl時(shí)重新開始輸注，其用量是先前的半量,非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計(jì)在0.,輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kgmin)，直到4mg（kgmin),重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機(jī)制,毛發(fā)異常、直立性低血壓,25 mg/dl，或比前一次更高，,危重病人（存在腎上腺危象特征者）,皮質(zhì)激素替代治療,增加ACTH刺激試驗(yàn),9g/dl,9g/dl,低腎上腺皮質(zhì)功能,除外,循環(huán)與。