腰椎術后護理.ppt

腰椎滑脫內固定術后護理,尤小貞 外一科 2018年7月,案例分享：,病情摘要： 姓名：徐蓮花 12床 女 45歲 入院時間：2017-10-6 住院號：0020288 主訴:患者因反復腰痛10年余，加重10余天 患者自訴10年前無明顯外傷情況下出現腰背部疼痛不適，反復發(fā)作，未經系統(tǒng)診療，后逐漸加重，10天前自覺癥狀明顯加重，行走數十米后疼痛難忍，休息后稍緩解，在當地醫(yī)院拍片示腰4椎體向前滑脫，三天前患者無明顯誘因下出現右肩部疼痛，肩關節(jié)活動痛性受限，現患者為求進一步診治，遂來我院就診，門診予行相關檢查后擬“1、腰4椎體滑脫2、高血壓3、右肩周炎？”收住院 既往史：自述5年前頭暈于當地醫(yī)院就診，診斷高血壓，不規(guī)則口服藥物治療，血壓控制不詳；2011年在當地醫(yī)院行子宮切除術(具體不詳)，治愈出院 患者于2017-10-6 10:20分平診平車入院，測：T 36.6，P84次/分，R20次/分，Bp153/111mmHg神清，正常面容，對答切題；雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏；?？撇轶w：右肩部無明顯紅腫，皮膚無破損及皮下瘀斑，局部壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及異?；顒樱珀P節(jié)活動痛性受限，肢端血運、關節(jié)、活動良好；腰背部皮膚無破潰，L4、5處見一凹陷，棘突旁壓痛，雙側直腿抬高試驗、縱軸叩擊痛、“4”字征，雙下肢無放射痛，皮膚感覺無減退，雙下肢未見肌肉明顯萎縮，肌張力正常，肌力V級，生理反射存在。

輔助檢查： X線片示： 1、腰4椎體向前II滑脫 2、右肩、胸部照片未見明顯異常診斷： 1、腰4椎體前滑脫 2、高血壓 3、右肩周炎？,病情變化：,10-6 患者入院后，醫(yī)囑予監(jiān)測血壓，西藥予脫水、活血止痛等對治療，完善相關檢查 10-7 患者訴腰背部疼痛，雙下肢無麻痛不適，睡眠、食欲良好，小便正常，大便未解，輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.65109/L，NEU%76.2%，HGB143g/L，RBC4.921012/L，HCT41.9%，PLT347G/L，血型O型；凝血套：PT12.4s，APTT42.3s，TT14.8s，Fbg4.32g，INR1.00，PTR1.00風濕五項：C-反應蛋白20.8mg/L，血沉32mm/h輸血全套、降鈣素原均未見明顯異常彩超：1、子宮切除術后，其余未見異常繼續(xù)遵醫(yī)囑予監(jiān)測血壓，西藥予脫水、活血止痛等對治療，擇期手術治療 10-8 患者已排便，醫(yī)囑予復查血常規(guī)提示血象升高，暫考慮創(chuàng)傷后應激引起，遵醫(yī)囑備血，繼續(xù)西藥對癥治療10-9 患者訴腰背部疼痛稍緩解，雙下肢無麻木不適，睡眠、飲食可，二便正常復查血常規(guī)：WBC11.44109/L，NEU%56.2%，HGB141g/L，RBC5.271012/L，HCT46.0%，PLT307G/L.現患者一般情況良好，復查血常規(guī)提示血象較前明顯降低。

10-10 患者生命體征平穩(wěn)醫(yī)囑擬定10月11日在腰硬聯合麻下行腰4椎體前滑脫切開復位釘棒系統(tǒng)內固定+椎板切除減壓+ 植骨術，遵醫(yī)囑予完善相關術前宣教及準備術前護理：,1、密切觀察生命體征變化，保持床單位及皮膚干潔，指導患者在床上正確使用大小便器及軸線翻身法并予消毒 2、查看患者各類相關檢查結果報告及術前用藥，有無藥物過敏史，遵醫(yī)囑執(zhí)行術前皮試及抗生素 3、檢查手術部位皮膚情況，實施術前備皮工作 4、評估患者術前有無肺部感染、泌尿系感染等癥狀，以及有無其他基礎疾病和既往手術史，并做好預防措施 5、向患者講解手術部位、麻醉方式及手術成功案例，予緩解患者及家屬的焦慮和恐懼心理術前護理：,6、指導患者實施術前禁飲食工作，術前前晚22:00以后開始禁食，0:00以后禁水 7、留置導尿，向患者及家屬告知留置尿管的目的及注意事項 8、向患者講解術后存在的并發(fā)癥與功能鍛煉的方法10-11 患者于8:40送手術室在腰硬麻下行腰4椎體前滑脫切開復位釘棒系統(tǒng)內固+椎板切除減壓+植骨術，術畢14:20安返病房，神志清，留置鎮(zhèn)痛泵、尿管及切口引流管均固定通暢，測體溫：36.5，心率:52次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/92mmhg,血氧:99%.接手術室輸0型紅細胞懸液1單位，過程順利。

患者夜間體溫波動在38.3至38.8 之間，醫(yī)囑予布洛芬0.2G口服及靜脈補液術后護理：,一、麻醉護理 了解麻醉和手術方式，術中用藥情況及病情變化術后查看患者基本情況、神志意識，予嚴密監(jiān)測生命體征變，遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，上好床欄，防墜床，加強看護 二、術口護理 觀察患者術口有無滲血、滲液，若有滲血、滲液，應及時報告醫(yī)生更換敷料，查看術口周圍有無紅腫、波動感，滲血、滲液的量及顏色等術后護理：,三、高熱護理 密切觀察體溫變化，囑患者多飲水，觀察尿量，高熱時給予溫水擦浴、予物理降溫時，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷，必要時遵醫(yī)囑予使用藥物治療，合理使用抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作尋找病因，對癥治療 四、飲食護理 術后6小時可進食流質飲食，住院期間指導多進食高蛋白、高熱量、高維生素食物，適當攝入粗纖維食物，滿足機體康復所需，預防便秘 五、疼痛護理 評估患者疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，為患者提供安靜舒適的環(huán)境術后護理：,六、各管道的護理 保持各管道固定通暢，告知患者其重要性，勿自行拔除指導患者或家屬定時夾放尿管當班護士要定時擠捏引流管，翻身時勿折疊、扭曲、壓迫管道，觀察患者術口敷料有無滲血，引流液性質、顏色、量。

如術后24小時后仍有新紅色血液流出，應報告醫(yī)生及時處理注意保持鎮(zhèn)痛泵固定通暢，防止脫落，如有脫落，應立即查看管道長度，保留所有藥物報告醫(yī)生及麻醉師，查看麻醉針眼處有無出血或滲液，查看病人精神狀態(tài)，有無其他不適術后護理：,七、基礎護理 做好患者基礎護理，如保持床單位及皮膚干潔，協助患者定時翻身，防止肺部、泌尿系感染做好口腔、尿管、鎮(zhèn)痛泵、引流管護理定時給予病房通風、消毒，保持病房安靜舒適協助患者行腹部順時針按摩 八、體位護理 術后24小時內患者要處于平臥位，以減輕切口疼痛和術后出血，注意軸線翻身，保持脊柱成一水平直線，避免脊柱扭曲術后護理：,九、肌力分級 ：術后一周內要每天評估患者雙下肢的肌力及活動 感覺情況 0級：完全癱瘓，不能做任何自由運動 1級：可見肌肉輕微收縮 2級：肢體能在床上平行移動 3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面 4級：肢體能做對抗外界阻力的運動 5級：肌力正常，運動自如康復訓練 ：,1、術后1-2天，踝關節(jié)訓練，指導患者行踝關節(jié)屈伸運動，及股四頭 肌等長收縮，預防深靜脈血栓形成 2、術后2-3天，直腿抬高鍛煉，指導患者行雙下肢直腿抬高超過40度，持續(xù)30- 60秒，每天2-3次，每次15-30分鐘。

3、術后1-8周，行腰背肌功能鍛煉，根據患者情況指導：五點支撐法（患 者仰臥、屈肘伸肩、屈膝伸髖、收縮背伸肌、以雙肘雙腳、頭部為支點，使 腰部離開床面，每日進行）、三點支撐法（患者仰臥、雙肘屈曲貼胸，以雙腳和頭 枕為支點，使腰部離開床面，每日進行數十次）、飛燕法（患者俯臥、雙上肢向背 后伸、雙膝伸直、頸部后伸，以腹部為支點，分別抬起胸部和雙腿離開床面，形成 身體上下兩頭翹起，每天3-4次，每次20-30分鐘康復訓練 ：,4、術后2-9周以后，根病情可下床活動，先使用腰背支架固定腰背部，再指導患者行床邊側位屈髖屈膝側邊起床、然后站立、負重及攙扶等行體位移動訓練術后并發(fā)癥 ：,1、腦脊液漏: 表現為患者出現惡心、嘔吐、頭痛、引流量多、色淡黃且清亮，應取頭低足高位，局部壓迫傷口，必要時行裂縫合或修補硬膜 2、椎間隙感染：出現背部疼痛、肌肉痙攣、體溫升高，遵醫(yī)囑合理使用抗生素 3、馬尾或神經根損傷:患者雙下肢酸脹不適，痛覺過敏或減退，患者應臥床休息，對癥治療 4、術后感染：患者體溫異常、局部術口紅腫熱痛，應保持敷料清潔干燥、觀察患者體溫變化，高熱時應遵醫(yī)囑合理使用抗生素 5、深靜脈血栓:患者患肢腫脹，疼痛、皮膚發(fā)紺，應患肢制動，可做彩超輔助診斷，遵醫(yī)囑使用抗凝劑。

患者術后病情變化：,10-12 術后第一天早上，查房：患者精神、睡眠尚可，訴術口稍疼痛，胃納差體溫：38 ，心電監(jiān)護監(jiān)測其他生命體征正常，留置各管道固定通暢，術口共引出暗紅色血性液體約300ml,術口敷料少量滲血查體:左膝部麻痛，雙下肢肌力正常9:00遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護及中流量吸氧，繼續(xù)予預防感染、脫水、補液等支持治療患者未排便下午16:00體溫波動在37.9-38.9 之間，遵醫(yī)囑對癥治療患者術后病情變化：,10-13 患者夜間體溫波動在38.1-39.4之間，醫(yī)囑予酒精擦浴、西藥對癥治療，患者術口敷料干潔固定，留置引流管固定通暢，24小時共引出170ml血性液體，雙下肢活動尚可，復查血常規(guī)：WBC13.59109/L，Gran%73.9%，HGB126g/L，RBC4.631012/L，HCT39.8%，PLT260109/L，CRP72.25mg/l經查房示：患者術后一般情況尚可，囑患者多飲水，保持各管道固定通暢，定時夾放尿管，加強營養(yǎng)，保持大便通暢指導并協助患者行雙下肢在床上各關節(jié)屈伸運動，予軸線翻身法，遵醫(yī)囑予預防感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療加強病房通風、消毒患者術后病情變化：,10-14 術后第3天，患者訴術后疼痛，無發(fā)熱、睡眠食欲尚可，大便已解。

查房：鎮(zhèn)痛泵、引流管、尿管固定通暢，術口敷料干潔固定，少許滲血雙下肢活動尚可醫(yī)囑予拔除引流管及鎮(zhèn)痛泵，并予西藥繼續(xù)對癥治療囑患者絕對臥床休息，加強雙下肢功能鍛煉 10-15 術后第4天，患者訴術后稍疼痛，睡眠、食欲尚可，尿管固定通暢，術口敷料干潔固定，雙下肢活動尚可，左膝部前側稍感麻木不適，余無特殊醫(yī)囑予?？股刂委煟^續(xù)予脫水消腫等治療患者術后病情變化：,10-16 查房示：患者一般情況尚可，查體同前，指導并協助患者行腰背肌功能鍛煉，患者未能完成 10-17 患者訴活動時術口疼痛明顯，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，已排便一次術口敷料滲液較多，呈淡黃色，左膝部前側麻木感較前明顯消退，雙下肢活動尚可，查腰椎正側位片示：內固定在位患者于下午出現發(fā)熱，高達39.7度，血常規(guī)示：WBC11.05109/L，Neu%88.9%，HGB114g/L，RBC4.221012/L，HCT36.3%，PLT221109/L，CRP139.90mg/l尿常規(guī)示：紅細胞286個/uL，白細胞53個/uL遵醫(yī)囑予退熱、補液等對癥治療，并加強基礎護理，經主任查房示:現患者反復發(fā)熱，復查尿常規(guī)提示尿路感染，且目前術口愈合較差，需增加抗生素治療，加強換藥，做好會陰部護理。

患者術后病情變化：,10-18 患者一般情況同前，醫(yī)囑予切口細菌培養(yǎng)，患者體溫高達40.1，醫(yī)囑予對癥治療，并更換抗生素治療 10-19 患者精神欠佳，食欲一般，傷口敷料滲液，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液體溫波動在36.5-37.4之間，醫(yī)囑予輸人血白蛋白10克，囑患者加強營養(yǎng)，加強雙下肢功能鍛煉，患者未能實施腰背肌鍛煉患者術后病情變化：,10-20至23日 患者訴活動時切口疼痛，體溫在36.8-37.4之間，尿管固定通暢，呈淡黃色尿液，術口敷料固定，局部敷料滲透，雙下肢活動尚可，復查尿常規(guī)：紅細胞53個/uL，白細胞27個/uL；血常規(guī)示：WBC11.29109/L，Neu%68.0%，HGB117g/L，RBC4.371012/L，HCT37.2%，PLT517109/L，CRP55.66mg/l細菌培養(yǎng)提示：奇異變形桿菌醫(yī)囑根據藥敏試驗結果調整抗生素用藥，并予加強換藥處理，囑患者盡量側臥位醫(yī)囑予輸白蛋白20克 10-24至25日 患者體溫正常，大便正常，尿管固定通暢，呈淡黃色尿液患者精神欠佳，情緒低落術口敷料局部滲液較多，無明顯異味，雙下肢活動尚可予加強基礎護理和心理護理患者術后病情變化：,10-26 今日查房：患者精神一般，無發(fā)熱，大便正常，切口敷料滲液較多，予每日監(jiān)測血壓平穩(wěn)(在正常范圍內），醫(yī)囑予再次取傷口分泌物行細菌培養(yǎng)。

并擬定明日送手術室在局麻下行清創(chuàng)縫合術，遵醫(yī)囑予實施術前準備 10-27 患者于8:30送手術室在局麻下行清創(chuàng)縫合術，術畢11:00安返病房，測體溫：36度，心率：78次/每分，呼吸：20次/每分，血壓152/96mmHg，血氧：99%神志清，留置尿管固定通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護及中流量吸氧4小時，并予抗感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療患者體溫波動在36.5-37.5之間，其余生命征正常雙下肢感覺、活動良好患者術后病情變化：,10-28 術后第一天，患者訴術口疼痛，可忍受，無發(fā)熱，精神、睡眠尚可，尿管固定在位，引出淡黃色尿液術口敷料少許滲血，雙下肢感覺，活動尚可復查尿常規(guī)未見異常隨蔡護長查房指導：（1）加強基礎護理及心理護理；（2）指導患者加強營養(yǎng)；（3）指導患者加強功能鍛煉，（4）加強會陰部的護理；（5）注意觀察切口局部情況，加強換藥處理；（6）定時病房通風消毒 10-29 術后第2天，患者體溫：3638，精神，睡眠尚可，大便正常，尿管固定通暢，切口敷料干潔，雙下肢感覺活動良好，繼續(xù)遵醫(yī)囑予使用抗生素治療，并予輸人血白蛋白加對癥治療患者術后病情變化：,10-30 術后第3天，患者訴活動時術口疼痛，無發(fā)熱，術口無明顯滲液，其余查體同前。

醫(yī)囑予繼續(xù)術口換藥處理，脫水，消腫、抗感染，護肝等對癥治療囑患者臥床休息，在床上行四肢各關節(jié)運動患者扔未能行腰背肌功能鍛煉囑其多飲水，定時夾放尿管，加強營養(yǎng)，保持大便通暢 10-31術后第4天，患者訴術口輕度疼痛、無發(fā)熱、咳嗽等不適，尿管固定通暢呈淡黃色尿液，大便正常，腰背部切口敷料局部滲液呈淡黃色液雙下肢感覺、活動尚可細菌培養(yǎng)提提示：大腸埃細菌醫(yī)囑根據藥敏試驗結果再次調整抗生素用藥根據藥敏結果予加強病房消毒，做好院內感染的預防工患者術后病情變化：,11-1至5日 患者精神欠佳、食欲一般、情緒低落，無發(fā)熱，術口敷料滲液較多，呈淡黃色偏淺綠遵醫(yī)囑予加強換藥及使用抗生素治療，做好心理護理 11-6 患者一般情況同前，大便正常，遵醫(yī)囑予更換尿管引出淡黃色尿液約200ml 11-7至10日 患者精神、食欲尚可，無發(fā)熱，術口敷料滲液較前減少，呈淡黃色指導患者加強功能鍛煉加強營養(yǎng)患者術后病情變化：,11-11至12日 患者精神、食欲尚可，無發(fā)熱，大小便正常，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，查體：腰背部術口淡黃色滲液較前減少，無異味，雙下肢感覺，活動良好，現患者術口近端愈合較差，醫(yī)囑予繼續(xù)換藥處理，指導患者加強營養(yǎng)。

11-13至15日 查房：患者一般情況良好，尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，腰背部敷料固定干潔，無明顯滲液，余查體同前，醫(yī)囑予切口部分拆線指導并協助患者在床上行腰背肌功能鍛煉患者術后病情變化：,11-16至17日 患者病情穩(wěn)定，指導患者加強腰背肌鍛煉，并協助患者佩帶腰圍支具在床邊坐起遵醫(yī)囑拔尿管，且能自行排尿 11-18 患者無特殊不適，腰背部無紅腫滲出，予拆線，雙下肢肌力正常，患者及家屬要求出院，遵醫(yī)囑予辦理手續(xù)出院指導：,1、出院后要補充營養(yǎng)、多食高蛋白、低脂肪、低熱量、粗纖維食物 2、繼續(xù)臥硬板床，減少椎間盤承受的壓力 3、繼續(xù)進行腰背肌訓練（五點式、三點式），臥床三周 4、離床活動，3個月內要使用腰圍支架保護，避免提重物 5、如出現腰部疼痛加重、肢體發(fā)麻，要及時就醫(yī) 6、半年后可恢復輕體力勞動，一年內不做重體力勞動 7、3個月、6個月門診復查，有不適要及時隨診謝 謝 聆 聽 ！,。