急性胸痛的鑒別診斷

急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群，病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行診斷具有特別意義：一、胸痛的可能病因：1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病：心臟：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病 非心臟結(jié)構(gòu)：主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層 肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓 胸膜：胸膜炎 消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病 膈肌:膈疝 縱膈:腫瘤 2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病 3、膈下臟器(少見(jiàn))：胃、十二指腸、胰臟、膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X 綜合征、過(guò)度通氣二、胸痛問(wèn)診的重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、時(shí)限、緩解因素、伴隨癥狀（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主動(dòng)脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；（二）放射部位提示：1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎 2、放射到背部：主動(dòng)脈夾層（三）疼痛性質(zhì)提示：1、壓迫性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛 2、刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層 4、針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹（四）誘發(fā)和緩解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可緩解；2、非心肌缺血性胸痛：食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，含服硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重 過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā) Mallory-Weiss 綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作（五）持續(xù)時(shí)間提示：1、瞬間或 15 秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2 至 10 分鐘：心絞痛 3、10 至 30 分鐘：不穩(wěn)定心絞痛 4、30 分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛；（六）伴隨癥狀的提示：1、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見(jiàn)于 AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血：見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；3、胸痛伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如 AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；5、胸痛伴吞咽困難：見(jiàn)于食道疾病；6、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。

三、體格檢查要點(diǎn)：l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫 2、皮膚：濕冷?3、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū))?8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?四、必要的輔助檢查：血常規(guī) 心肌酶學(xué)肌鈣蛋白 D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗?ECG、X-ray腹部 B 超、心臟超聲主動(dòng)脈螺旋 CT CAG 幾種致命胸痛 一、不穩(wěn)定心絞痛：1、癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù) 2-10 分鐘或更久，含服硝酸甘油可以緩解：2、體征：多無(wú)明顯體征；3、輔助檢查：ECG 異常，心肌酶學(xué)多正常；4、處理：供氧、開(kāi)通靜脈通道、監(jiān)護(hù) BP、HR、P、R 心律、癥狀變化 MONA(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)二、急性心肌梗死 1、癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含服硝酸甘油不能緩解；2；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；3、體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音 4、輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；三、主動(dòng)脈夾層：1、癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。

2、病史：多見(jiàn)于 40 歲以上男性，90以上有高血壓或 Marfan 綜合癥3、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；4、輔助檢查：UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；四、張力性氣胸：l、癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼 2、病史：常有用力或屏氣的病史；3、體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；4、輔助檢查：Pa02 降低，胸部 X 線可確診；五、肺栓塞：l、癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加?。?、病史：多有高凝傾向；3、體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽(tīng)到胸膜摩擦音；4、輔助檢查：胸部 X 線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約 26的病人 ECG 出現(xiàn) SIQT，血?dú)夥治?Pa02 降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診附：硝酸甘油說(shuō)明【通用名稱】硝酸甘油【拼 音 名】Xiaosuan Ganyou Pian【英 文 名】NitroglycerinTablets【成 份】硝酸甘油。

性 狀】本品為白色片適 應(yīng) 癥】用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭用法用量】片劑：成人一次用 0.250.5mg（1 片）舌下含服每 5 分鐘可重復(fù) 1 片，直至疼痛緩解如果 15 分鐘內(nèi)總量達(dá) 3 片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)在活動(dòng)或大便之前510 分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛不良反應(yīng)】頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫暈厥、面紅、藥疹和剝脫性皮炎均有報(bào)告禁 忌】禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用注意事項(xiàng)】應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過(guò)量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象片劑用于舌下含服，不可吞服小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)舌下含服用藥時(shí)患者應(yīng)盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者誘發(fā)低血壓時(shí)可合并反常性心動(dòng)過(guò)緩和心絞痛加重可使肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化。

可發(fā)生對(duì)血管作用和抗心絞痛作用的耐受性如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥劑量過(guò)大可引起劇烈頭痛關(guān)聯(lián)疾病】充血性心力衰竭【孕婦及哺乳期婦女用藥】尚不知是否引起胎兒損害或者影響生育能力，故僅當(dāng)確有必要時(shí)方可用于孕婦亦不知是否從人乳汁中排泌，故哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎藥物相互作用】中度或過(guò)量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)硝酸鹽的致體位性低血壓作用阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)使用長(zhǎng)效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）加強(qiáng)有機(jī)硝酸鹽的降壓作用與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱查看【藥代動(dòng)力學(xué)】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度僅為 8%舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長(zhǎng)代謝后經(jīng)腎臟排出藥效動(dòng)力學(xué)】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度僅為 8%。

舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長(zhǎng)代謝后經(jīng)腎臟排出【藥品鑒別】取本品細(xì)粉適量（約相當(dāng)于硝酸甘油 10mg），加無(wú)水乙醇 10ml，振搖使溶解，濾過(guò)，濾液置蒸發(fā)皿中，加氫氧化鈉試液 0.5ml，混勻，置水浴上使乙醇揮發(fā)，并濃縮至約 0.2ml，放冷，分取約 0.1ml，加硫酸氫鉀約 20mg，加熱，即發(fā)生丙烯醛的刺激性臭氣藥理毒理】主要藥理作用是松弛血管平滑肌硝酸甘油釋放氧化氮 主要藥理作用是松弛血管平滑肌硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO 與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。

動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈分支也有擴(kuò)張作用治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，有效冠狀動(dòng)脈貯 藏】遮光、密封、在陰涼處保存相關(guān)醫(yī)學(xué)資料】本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)應(yīng)為標(biāo)示量的 90.0115.0分子式：C3H5N3O9 1、禁用于心肌梗塞早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者；禁用于使用枸櫞酸西地那非的患者2、本品應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者3、如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥劑量過(guò)大可引起劇烈頭痛。