胸部外科病歷書寫的重點要求

胸部外科病歷書寫的重點要求胸部外科病歷書寫的重點要求一般記錄要求與普通外科相同，但應注意以下各項:(一)病史 1.肺、胸膜及縱隔疾病:注意有無咳嗽、咯血、咯痰(性質、量、時間和次數(shù))、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經過2.食管疾病:注意有無進行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史3.心臟疾病:注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛(部位、程度、有無牽涉性)兒童患者有無反復呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無風濕病或高血壓史4.胸部外傷:注意損傷部位、時間、當時情況及救治經過5.詢問以往治療經過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術及放射治療情況有無特殊傳染源接觸史(結核、包蟲病等)索取X線平片、心電圖、內鏡等參考資料二)體格檢查 在一般體檢的基礎上，著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況，有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動情況，有無震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質、強度、時期和傳導方向腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結、胸壁淺靜脈曲張，以及有無神經受壓和骨、腦、肝轉移等體征三)輔助檢查：根據(jù)病情需要選擇1.實驗室檢查:手術病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時間、凝血時間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結合力、血小板、凝血酶原時間、酚磺酞試驗及血氣分析等項檢查；肺部疾病作痰細胞學或細菌學檢查(涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗)，必要時作纖維支氣管鏡檢查。

2.X線檢查:胸部疾病應行常規(guī)透視或攝片，必要時加體層、CT、支氣管造影或心血管造影對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤等，胸科醫(yī)師應親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視3.其他檢查:按需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導管、靜脈壓、肺功能等檢查對胸內包塊，疑有胸腔或心包積液者，可作超聲檢查對肺內或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查食管癌應作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查或食管鏡檢查。