移植麻醉學(xué)腎、胰、肝

專(zhuān)項(xiàng)參觀學(xué)習(xí)肝移植技術(shù),參加受體肝移植手術(shù)和麻醉,6,例,其中嬰兒兩例，再次肝移植兩例供體取肝,2,例,參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)、門(mén)診、查房、,ICU,提供了文件和資料,（）,1998/12/11,移 植 麻 醉 學(xué),（腎、胰、肝）,移植外科的發(fā)展,免疫學(xué)的發(fā)展和免疫抑制劑的更新手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的提高實(shí)質(zhì)大器官移植成功率提高腎臟、肝臟移植者一年生存率,85,95,這類(lèi)病人都有主要臟器衰竭和全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)復(fù)雜對(duì)機(jī)體干擾大對(duì)麻醉提出了更高的要求腎移植的麻醉,受體腎移植的麻醉,嚴(yán)重心衰病人的腎移植麻醉,胰腺,/,腎臟聯(lián)合移植的麻醉,終末期腎病的病理生理改變和并發(fā)癥,貧血：,與紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少有關(guān),凝血病：,血小板黏附作用下降，血透能有效逆轉(zhuǎn),水和電解質(zhì)紊亂：,高血鉀，水過(guò)負(fù)荷,代謝性酸中毒：,易致高血鉀，血透能恢復(fù),pH,高血壓：,術(shù)前主要因體液過(guò)負(fù)荷，血透,85,有效,膿毒血癥：,是最常見(jiàn)的死因，常原發(fā)于肺部感染,麻醉對(duì)腎功能的影響,麻醉藥與循環(huán)：,減少心輸出量和降低血壓,椎管內(nèi)麻醉：,對(duì)腎血流和濾過(guò)率影響最小,交感神經(jīng)系統(tǒng)：,藥物對(duì)交感神經(jīng)的影響可改變腎血流，如氯胺酮,直接的腎毒性：,安氟醚、七氟醚代謝的氟化物,無(wú)論何種麻醉方法，維持穩(wěn)定的,CO,和,BP,對(duì)于保護(hù)腎功能是至關(guān)重要的,。

受體腎移植的麻醉,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉的選擇,麻醉管理,術(shù)后管理與并發(fā)癥,麻醉前準(zhǔn)備,熟悉病史和查體：,ECG,、,X,線和電解質(zhì),術(shù)前必須透析：,確保水、電解質(zhì)、酸堿正常,糾正貧血：,慢性可耐受，不必,70g/L,抗高血壓治療,:,應(yīng)當(dāng)持續(xù)到術(shù)前,治療胸膜或心包滲出：,長(zhǎng)期用激素的病人,:,考慮“沖擊”劑量,糖尿病,:,控制血糖水平，避免酮癥酸中毒,麻醉的選擇,全身麻醉：,椎管內(nèi)阻滯麻醉：,硬膜外麻醉：,硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉：,全麻與椎管內(nèi)阻滯復(fù)合麻醉：,臂叢阻滯：,全身麻醉,優(yōu)點(diǎn)：,安全、易控制為精細(xì)的手術(shù)提供條件病人舒適缺點(diǎn),：,是相對(duì)的，麻醉藥物有潛在的腎毒性，病人對(duì)藥物敏感或易蓄積有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能C.,適應(yīng)癥：,合并有高血壓、冠心病、充血性心衰、肺水腫等并發(fā)癥者精神緊張、不合作、肥胖等不適合椎管內(nèi)麻醉的病人椎管內(nèi)阻滯麻醉,硬膜外麻醉：,單,T12-L1;L1-2,或雙,T11-12+L3-4,優(yōu)點(diǎn)：,能阻滯胸腰段的交感神經(jīng)，減少腎血管痙攣使 用的麻醉藥物少，且不影響腎功能便于術(shù)后止痛缺點(diǎn)：,麻醉的可靠性較差，不能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?，不利于酸堿和電解質(zhì)的平衡使病人焦慮和應(yīng)激，從而不易調(diào)節(jié)心率和血壓。

穿刺不當(dāng)有發(fā)生硬膜外血腫的可能適應(yīng)癥：,體質(zhì)較好、并發(fā)癥較輕的多數(shù)腎移植病人硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉：,明顯提高了麻醉的可靠性，但也增加了對(duì)呼吸和循環(huán)的影響全麻硬膜外聯(lián)合麻醉,對(duì)于伴有充血性心衰和肺水腫等嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的病人采用硬膜外阻滯復(fù)合淺全麻的方法可發(fā)揮這兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，減輕各自的缺點(diǎn)有實(shí)用價(jià)值,麻醉管理,無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：,ECG,、血壓、,SPO,2,、體溫；全麻時(shí)的呼末,CO,2,、,O,2,和吸入麻醉藥濃度及肌松監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：,CVP,、動(dòng)脈內(nèi)連續(xù)測(cè)壓和肺動(dòng)脈測(cè)壓用于嚴(yán)重心血管病變者血樣監(jiān)測(cè)：,血?dú)?、酸堿、電解質(zhì)、血糖、血球壓積及滲透壓監(jiān)測(cè)麻醉管理,誘導(dǎo)：,采用快速誘導(dǎo)防止高血鉀和警惕發(fā)生誤吸維持：,鴉片類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥物結(jié)合吸入低濃度異氟醚是通常的方法卡肌寧和萬(wàn)可松是合理的硬膜外阻滯：,要求滿(mǎn)意的平面,(T8-S4),遵循監(jiān)測(cè)治療的原則：,在呼末,CO,2,或血?dú)獗O(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)通氣量以維持血中正常的,CO,2,含量在,CVP,和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)輸入液體的量和質(zhì)術(shù)后管理與并發(fā)癥,全麻應(yīng)盡早拔管,以減少感染的可能麻醉蘇醒期的疼痛和高血壓,通過(guò)抗高血壓藥物和,/,或硬膜外止痛而減輕,(PCA),。

腎功能低下及少尿,在移植后的,12,24,小時(shí)新腎還沒(méi)有調(diào)節(jié)水鹽平衡的能力，所以必須在監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下維持體液平衡術(shù)后立刻給予免疫抑制療法,嚴(yán)重心衰的腎移植麻醉,心衰與死亡率：,腎移植前后死亡的病人約,50%,來(lái)自于心臟原因充血性心衰的原因：,貧血、高血壓、液體潴留、動(dòng)靜脈短路以及代謝紊亂和電解質(zhì)失平衡所有這些在腎移植后都是可恢復(fù)的問(wèn)題的關(guān)鍵：,怎樣給伴有嚴(yán)重心衰的終末腎病病人實(shí)施麻醉當(dāng),EF,小于,30%,時(shí)麻醉的危險(xiǎn)很大嚴(yán)重心衰的腎移植麻醉,圍術(shù)期診斷,對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)判斷是否發(fā)生了充血性心衰圍術(shù)期血液透析或血液超濾,麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測(cè),在無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè),CVP,、持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓全身麻醉或全麻與硬膜外復(fù)合麻醉,在半坐位下誘導(dǎo)嚴(yán)格控制液體的輸入,不可盲目按照“常規(guī)”輸血輸液術(shù)中合理控制正壓通氣,正性肌力藥物和血管活性藥物,術(shù)后處理,半坐位，確保通氣和氧合嚴(yán)格把握拔管時(shí)機(jī)，繼續(xù)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡預(yù)防因疼痛、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)胰腎聯(lián)合移植的麻醉,控制血糖和酮癥酸中毒,圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)、胰島素應(yīng)用、,治療酮癥酸中毒、防止低血糖防治并發(fā)癥,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)，酸堿平衡,防止感染,胰腎聯(lián)合移植的麻醉,首選氣管內(nèi)全麻,對(duì)部分病情較輕的病人也可選用椎管內(nèi)麻醉。

麻醉應(yīng)有適當(dāng)?shù)纳疃?抑制交感張力，防止過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，降低對(duì)內(nèi)分泌的影響術(shù)后管理,良好的術(shù)后止痛，控制高血壓，監(jiān)測(cè)血糖變化，防治脫水和電解質(zhì)紊亂肝移植的麻醉,慢性肝病的病理生理,高動(dòng)力循環(huán),有效血漿容量下降,腎灌注和水清除下降,腹水和外周組織水腫低血清白蛋白,胃腸道出血,凝血病,FRC,下降,V/Q,比值失調(diào),肝血流減少,電解質(zhì)紊亂，低血鈉,酸堿紊亂,低血糖,腦病,增加感染,麻醉管理與手術(shù)三階段,受體肝移植的三個(gè)階段：,期,Pre Anhepatic Stage,：,出血期,Anhepatic Stage,：,下腔靜脈回流受阻,期,Reperfusion Stage,：,再灌注綜合征,術(shù)中的五大病理生理改變,Cardiovascular,：,Biochemical,：,Coagulopathy,：,Renal,：,Hypothermia,：,術(shù)中的五大病理生理改變,Cardiovascular,：,高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),大失血,下腔靜脈阻塞,再灌注綜合征,術(shù)中的五大病理生理改變,Biochemical,：,枸櫞酸中毒代謝性酸中毒低鈣血癥滲透壓改變：,中心性腦橋脫髓鞘（,central pontine myelinolysis,）,高血糖。

快速地鉀溢出術(shù)中的五大病理生理改變,Coagulopathy,：,原先存在的凝血病,大量輸液稀釋?zhuān)中g(shù)激發(fā)的纖維蛋白溶解,再灌注導(dǎo)致的凝血異常,術(shù)中的五大病理生理改變,Renal,：,腎前因素：大失血等,腎后因素：,繼發(fā)于門(mén)、腔靜脈阻斷的腎淤血,腎毒性：,cyclosporin,肝腎綜合征,Hepatorenal syndrome,術(shù)中的五大病理生理改變,Hypothermia,：,大切口，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),液體交換量大,再灌注期移植肝中大量的冷液體進(jìn)入循環(huán),低溫加重代謝紊亂和凝血障礙，誘發(fā)心律失常,麻醉前的準(zhǔn)備,人員全天候待命,麻醉主治醫(yī)師,2,名（交替）,麻醉醫(yī)師,1,名 助手,麻醉護(hù)士,2,名,麻醉準(zhǔn)備、采血、記錄,技術(shù)員,2,名,TEG,、,CELL SAVER,、,MUSIC,專(zhuān)用設(shè)備,紅細(xì)胞回收儀（,CELL SAVER,）,快速輸液系統(tǒng),靜脈,靜脈體外循環(huán)（,VVBP,）,生化分析儀,血小板彈力圖儀（,TEG,）,輸液加溫器，暖風(fēng)機(jī),神經(jīng)刺激器,CCO,監(jiān)測(cè)儀等,血制品的準(zhǔn)備,16,單位壓積紅細(xì)胞,16,單位,FFP,12,單位血小板,8,單位冷沉淀物,病人的安置,術(shù)前,1.5,小時(shí)將病人轉(zhuǎn)運(yùn)之手術(shù)間,輸液管道：,雙肘,G14,靜脈通路，加溫器，快速輸液輸血,監(jiān)測(cè)治療管道：,肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管：測(cè),CVP,、,PAP,、,CO,，,四腔中心靜脈導(dǎo)管：注射泵，麻醉和治療用,左右橈動(dòng)脈：,G20,導(dǎo)管，監(jiān)測(cè),ABP,，采血樣,肌肉電刺激器,病人的保溫,室溫調(diào)節(jié)在,21,23,C,四肢,:,用棉墊裹好,體表,:,覆蓋熱風(fēng)毯,輸血輸液,:,管道連接加熱器,體溫監(jiān)測(cè),:,鼻咽溫、血溫,麻醉方法,Pre-medication,：,建立與病人的和睦關(guān)系,打消病人對(duì)異體肝臟的顧慮,避免過(guò)重的術(shù)前用藥,麻醉方法,Induction,誤吸風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其有腹水的病人,Maintenance,氧、空氣和異氟醚吸入維持，異氟醚的吸入濃度應(yīng)小于,2%,有利于肝臟的血流和氧合,同時(shí)靜脈持續(xù)泵入芬太尼（約,3.5mcg/kg/hr,）和肌松藥（,pancuronium 0.01-0.02 mg/kg/hr,）,復(fù)合硬膜外麻醉,減少麻醉用藥方便術(shù)后止痛,麻醉監(jiān)測(cè),必須對(duì)肝移植的病人進(jìn)行多系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),Cardiovascular,：,ECG,，,ABP,、,CVP,、,PAP,、,PAWP,、,CI,及其計(jì)算值（,DO,2,、,VO,2,）,Respiratory,：血?dú)狻?SaO,2,、,ETCO,2,Renal,：尿量、,BUN,、,Cr,Temperature,：鼻咽溫、肺動(dòng)脈血溫,Biochemical,：動(dòng)脈血?dú)狻?Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、血糖、乳酸,麻醉監(jiān)測(cè),Haematological,：,Hb,、血小板計(jì)數(shù)；,凝血狀態(tài)：,PT(INR),、,APTT,、纖維蛋白水平、,D,Dimer,、,FDPs,、,TEG,。

麻醉治療用藥,兩個(gè)容量泵：,H2O 1ml/kg/hr,20%Mannitol 25ml/hr,多個(gè)注射泵：,Insulin 50 UNITS in 50 ml,PGE 1 500 mcg in 50ml,Vancomycin 1g 20ml/hr,Noradrenalin,術(shù)后的監(jiān)測(cè)和治療（,ICU,）,ICU,繼續(xù)術(shù)中的多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，盡早拔管，,PCA,和適當(dāng)鎮(zhèn)靜,術(shù)后早期有三種主要并發(fā)癥：,（,1,）移植肝無(wú)功能（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）,血液透析,（,2,）手術(shù)技術(shù)問(wèn)題：,a.,出血、,b.,肝動(dòng)脈栓塞、,c.,膽漏（再手術(shù)）,（,3,）感染和排斥,小 結(jié),血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,Cell Saver 5,的應(yīng)用，包括供體血液的回收,體液平衡,防止血,Na,+,升高所致的昏迷,血凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和治療,體溫的維持,ICU,監(jiān)測(cè)和治療以及并發(fā)癥的處理,總 結(jié),器官移植的麻醉都是面對(duì)多器官和多系統(tǒng)功能衰竭的病人,術(shù)前深入了解病人的病理生理改變和治療經(jīng)過(guò),熟悉手術(shù)的步驟、分期和對(duì)機(jī)體的干擾,熟悉圍術(shù)期多系統(tǒng)的病理變化和可能的嚴(yán)重并發(fā)癥,熟悉麻醉方法和藥物對(duì)病理生理和器官功能的影響,在系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉管理和治療，防治各種嚴(yán)重并發(fā)癥,。