急性心梗的診斷與治療 PPT課件.ppt

急性心肌梗死的診斷和治療 1 急性冠脈綜合癥 ACS 概述 2 ACS的傳統(tǒng)分型 傳統(tǒng)的冠心病分型包括 無癥狀型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血型心肌病型和猝死型 急性冠脈綜合征 ACS 傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心絞痛 UPA 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QMI 和心源性猝死 此分型方法為回顧性的 不適合對ACS患者快速分類及有效和恰當處理 從穩(wěn)定性心絞痛 SAP 到不穩(wěn)定性心絞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QMI 是一個連續(xù)體 在病理生理上呈波譜樣分布 彼此之間存在交叉 也有明顯的差別 3 ACS分型的轉變 根據(jù)ACC ESC2000年的指南 ACS分為ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS 取消Q波和非Q波心肌梗死的概念 改為ST段抬高的心肌梗死 STEMI 和ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI 在ST段不抬高的ACS中 如果CK MB 正常上限的2倍 應診斷為ST段不抬高的心肌梗死 反之則為不穩(wěn)定型心絞痛 如以肌鈣蛋白作為診斷標準 則出現(xiàn)肌鈣蛋白升高者為ST段不抬高的心肌梗死 反之則為不穩(wěn)定型心絞痛 4 胸部不適 胸痛 病史 體檢和系列心電圖 持續(xù)ST段抬高 急性冠狀動脈綜合征 ACS ST段不抬高 CK MB升高 2倍 CK MB升高 2倍 STEMI NSTEMI UAP 5 ACS的發(fā)病機制 ACS是在斑塊破裂的基礎上血栓形成的結果 ACS的關鍵問題并不在于冠脈管腔的狹窄 而在于血栓的形成 沒有血栓形成就沒有ACS 斑塊破裂發(fā)生在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊基礎上 6 ACS的治療決策 ST段抬高的ACS開通已經閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓 抗缺血 PCI 7 ST段抬高的ACSVsST段不抬高的ACS ST段抬高的MI閉塞性血栓 纖維蛋白成分為主血管性閉塞 血流持續(xù)中斷盡早 完全 持續(xù)開通梗死相關動脈溶栓 直接PTCA 亡羊補牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的MI 不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓 血小板成分為主血流減少 或者間歇中斷 栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊 維持冠狀動脈呈開通狀態(tài)抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 8 急性心肌梗死 AMI 的治療歷程 1960s以前 保守治療 住院死亡率可高達30 1960s CCU有效治療心律失常 住院死亡率約為15 1980s 冠脈內及隨后的靜脈溶栓 住院死亡率 10 左右1990s 直接PTCA及 或支架置入 住院死亡率5 左右 9 急性心梗 AMI 的診斷 10 AMI的診斷標準 急診科對疑診AMI患者診斷程序 對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內完成臨床檢查 在10分鐘內描記18導聯(lián)心電圖 常規(guī)12導聯(lián)加V7 V9 V3R V5R 并進行分析 對有適應證的患者在就診后30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始急診PTCA 11 癥狀 缺血性胸痛 通常在胸骨后或左胸部 可向左上臂 頜部 背部或肩部放散 有時在上腹部 頸部 下頜部等 持續(xù)20min以上 通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫 燒灼感 常伴有呼吸困難 出汗 惡心 嘔吐或眩暈 體征 體溫 血壓 肺底濕羅音 心臟體征 S1 S3 S4 P2 臨床檢查 12 癥狀不典型的心肌梗死 心力衰竭型心律失常型休克和低血壓疼痛部位不典型無痛性心肌梗死 13 迅速評價初始18導聯(lián)心電圖 對ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯患者 迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療 盡快開始再灌注治療 30min內溶栓或90min內開始PTCA 入院時作血常規(guī) 血糖 血脂 凝血時間和電解質 注意 不能為等待心肌標志物檢測結果而延誤早期再灌注治療 對非ST段抬高 心電圖高度懷疑缺血 ST段下移 T波倒置 或有左束支阻滯 臨床病史高度提示心肌缺血患者 應入院抗缺血治療 并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查 14 急性前壁心肌梗死 15 急性下壁心肌梗死 16 急性下側壁 正后壁心肌梗死 17 非ST段抬高的心肌梗死 18 缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查 疑為缺血性胸痛患者 18導心電圖 鑒別診斷阿司匹林嚼服血清心肌標記物檢測 10min內完成 ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯 ECG高度懷疑缺血 正?；蚍翘卣餍訣CG 入院開始再灌注治療 入院開始抗缺血治療 目標 30min內開始溶栓治療或90min內開始急診PTCA 入院時做常規(guī)血液檢查 急診科留觀復查心肌標記物超聲心動圖 有無缺血 梗死證據(jù) 入院 出院 有 無 觀察12 24h 19 AMI的診斷標準 必須至少具備下列三條標準中的兩條 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變 20 血清心肌標記物的測定 血清心肌標記物及其檢測時間 21 血清心肌標記物的測定 AST CK CK MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清心肌標記物 但肝臟疾病 心肌疾病 心肌炎 骨骼肌創(chuàng)傷 肺動脈栓塞 休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性 肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期血清心肌標記物 但骨骼肌損傷可能影響其特異性 早期檢出肌紅蛋白后 應再測定CK MB 肌鈣蛋白I cTnI 或肌鈣蛋白T cTnT 等更具心臟特異性的標記物與以證實 CK MB CK作為診斷依據(jù)時 其診斷標準至少應為正常上限的2倍 22 心電圖表現(xiàn)可診斷AMI 在血清心肌標記物檢測報告之前即可開始緊急處理 如果心電圖無決定性診斷意義 早期血液化驗結果陰性 但臨床表現(xiàn)高度可疑 應以血清心肌標記物監(jiān)測AMI 推薦于入院即刻 2 4 6 9 12 24h采血 盡早報告結果 或采用快速床旁測定 迅速得到結果 23 缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估 缺血性胸痛 非ST段抬高 ST段抬高 CK MB 正常上限的2倍 CK MB 正常上限的2倍 不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高的MI ST段抬高的MI 24 AMI的治療 25 一 院前急救二 ST段抬高或伴左束支傳導阻滯的AMI的住院治療三 非ST段抬高的AMI的危險性分層及處理 26 一般治療 監(jiān)測臥床休息建立靜脈通道鎮(zhèn)痛嗎啡3mg靜注 每5min重復1次 總量不超過15mg 吸氧硝酸甘油靜滴24 48h后改口服 禁忌證 低血壓 收縮壓100次 min 下壁伴右室梗死時慎用 阿司匹林150 300mg糾正水 電解質及酸堿平衡失調阿托品AMI特別是下壁AMI伴竇性心動過緩 心室停搏 房室傳導阻滯 0 5 1 0mg靜注 每3 5min重復使用 總量應 2 5mg 飲食和通便 27 再灌注治療 溶栓治療 冠脈粥樣硬化班塊破裂然后形成血栓 引起急性冠脈閉塞 導致ST段抬高的AMI 而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗 大約6h 在該時間窗內使冠脈再通 可挽救頻死的缺血心肌 癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓 降低死亡率效果越明顯 但對6 12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益 溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用 28 溶栓治療的適應證 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高 胸導聯(lián) 0 2mV 肢體導聯(lián) 0 1mV 或提示AMI伴有LBBB 影響ST段分析 起病時間100次 min 患者治療意義更大 ST段抬高 年齡 75歲 無論是否溶栓 AMI死亡的危險性均大 但對年齡 75歲的AMI患者溶栓每1000例仍可多挽救10人生命 因此 應權衡利弊后仍可考慮溶栓治療 ACC AHA指南列為 a類適應證 29 ST段抬高 發(fā)病12 24h 溶栓治療收益不大 但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者 仍可考慮溶栓治療 ACC AHA指南列為 b類適應證 高危AMI 就診時SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg 顱內出血的危險性較大 應首先鎮(zhèn)痛 降低血壓 應用硝酸甘油 阻滯劑等 將血壓降至150 90mmHg時再進行溶栓治療 對這類患者應考慮直接PTCA或支架置入術 ACC AHA指南列為 b類適應證 雖有ST段抬高 但起病時間 24h 缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療 ACC AHA指南列為 類適應證 溶栓治療的適應證 30 溶栓治療的禁忌證和注意事項 既往任何時間發(fā)生過出血性卒中 1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 顱內腫瘤 近期 2 4 周活動性內臟出血 月經除外 可疑主動脈夾層 入院時嚴重且未控制的高血壓 180 110mmHg 或慢性嚴重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥 國際標準化比率 INR 2 3 已知的出血傾向 近期 2 4周 創(chuàng)傷史 包括頭部外傷 創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間 10min 的心肺復蘇 近期 3周 外科大手術 31 近期 2周 在不能壓迫部位的大血管穿刺 曾使用鏈激酶 尤其5d 2年內使用者 或對其過敏的患者 不能重復使用鏈激酶 妊娠 活動性消化道出血 溶栓治療的禁忌證和注意事項 32 溶栓劑的使用方法 尿激酶 目前建議劑量為150萬U左右于30min靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U q12h或低分子肝素皮下注射 q12h 鏈激酶或重組鏈激酶 建議150萬U于1h內靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U q12h或低分子肝素皮下注射 q12h 33 溶栓劑的使用方法 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 國外普遍用加速給藥方案 GUSTO方案 首先靜脈注射15mg 繼之在30min內靜脈滴注0 75mg kg 不超過50mg 再在60min內靜脈滴注0 5mg kg 不超過35mg 給藥前靜脈注射肝素5000U 繼之以1000U h的速率靜脈滴注 aPTT結果調整肝素給藥劑量 使aPTT維持在68 80s 我國的TUCC方案 應用50mgrt PA 8mg靜脈注射 42mg在90min內靜脈滴注 配合肝素靜脈應用 方法同上 34 直接PCI PTCA 原發(fā)性支架置入術 補救性PCI PTCA 支架置入術 延遲PCI PTCA 支架置入術 急性心梗的介入治療 35 直接PCI 直接PTCA的益處 直接PTCA與溶栓治療比較 梗死相關血管 IRA 再通率高 達到心肌梗死溶栓試驗 TIMI 3級血流者明顯多 再閉塞率低 缺血復發(fā)少 且出血 尤其是腦出血 的危險性低 原發(fā)性支架置入術的益處 原發(fā)性支架置入術在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術方面優(yōu)于直接PTCA術 可較廣泛用于AMI患者的再灌注治療 36 直接PTCA的適應證 在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯12h內的AMI患者 ACC AHA指南列為I類適應證 實施標準 能在入院90分鐘內進行人員標準 獨立進行PTCA 100例 年導管室標準 PTCA 100例 年 有心外科條件急性ST段抬高 Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者 年齡 75歲 AMI發(fā)病在36小時內 血管重建術可在休克發(fā)生18小時內完成者 ACC AHA指南列為I類適應證 37 直接PTCA的適應證 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 直接PTCA可作為一種再灌注治療手段 ACC AHA指南列為IIa類適應證 AMI患者非ST段抬高 但梗死相關動脈嚴重狹窄 血流緩慢 TIMI血流 2級 如可在12小時內完成 ACC AHA指南列為IIb類適應證 38 直接PTCA的注意事項 在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA 發(fā)病12小時以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者 不應進行PTCA 直接PTCA必須避免時間延誤 必須由有經驗的術者進行 39 補救性PTCA 溶栓治療后 臨床提示未再通者 應盡快進行補救性PTCA 盡早開通梗死相關動脈 挽救缺血但仍存活的心肌 補救性PTCA對發(fā)病12小時內 廣泛前壁心梗及血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x尤為重大 40 延遲PTCA 溶栓成功后即刻對梗死相關動脈的殘余狹窄行PTCA并不能完全挽救心肌 預防再梗死或死亡 且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加 對溶栓成功的患者 若無缺血發(fā)作 應在7 10天后進行擇期冠狀動脈造影 若病變適宜可行延遲PTCA 41 AMI冠脈造影 42 43 44 45 46 術中放置支架 造影示前降支中段狹窄消失 47 冠脈造影示左冠狀動脈前降支近段95 狹窄 箭頭所示 植入支架后狹窄處左前降支狹窄消失 完全恢復正常 48 冠脈造影顯示術前右冠狀動脈前段 中段和遠段多處嚴重狹窄 箭頭所示 植入3個支架后右冠狀動脈狹窄消除 血流恢復正常 49 冠脈造影示左冠狀動脈左主干分叉處明顯狹窄 箭頭所示 植入支架術后狹窄消除 血流恢復正常 50 藥物治療 抗缺血治療 硝酸酯類 受體阻滯劑抑制心室重構 ACEI抗血小板和抗凝治療有爭議的治療措施 CCB 洋地黃制劑 鎂 葡萄糖 胰島素 鉀溶液 GIK 51 抗血小板治療 冠狀動脈內斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導致AMI的主要原因 在急性血栓形成過程中血小板活化起著十分重要的作用 抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療 溶栓前即可使用 阿司匹林 噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥 52 抗血小板治療 阿司匹林 AMI急性期 阿司匹林使用劑量應在150 300mg d之間 首次服用時應選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的 3d后改為小劑量50 150mg d維持 噻氯匹定 開始服用的劑量為250mg 每日2次 1 2周后改為250mg 每日1次維持 起效作用慢 不適合急需抗血小板治療的情況 多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者 氯吡格雷 初始劑量300mg 以后劑量75mg d維持 53 抗凝治療 凝血酶是使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關鍵環(huán)節(jié) 因此抑制凝血酶至關重要 抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子 和直接滅活已形成的凝血酶 目前認為抑制前者比后者在預防血栓的形成方面更有效 54 抗凝治療 普通肝素 先靜脈推注5000U沖擊量 繼之以1000U h維持靜脈滴注 每4 6h測定1次aPTT或ACT 以便及時調整劑量 保持其凝血時間延長至對照的1 5 2 0倍 靜脈肝素一般使用時間為48 72h 以后改用皮下注射7500U每12h一次 注射2 3d 低分子肝素 研究已證明低分子肝素在不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素 由于制作工藝不同 抗凝療效有差異 因此強調個體化 55 非ST段抬高的AMI 非ST段抬高的AMI多表現(xiàn)為非Q波性AMI 與ST段抬高的AMI相比 梗死相關血管完全閉塞的發(fā)生率較低 20 40 但多支病變和陳舊性心梗發(fā)生率比ST段抬高者多見 在臨床病史方面兩者比較 糖尿病 高血壓 心力衰竭和外周血管疾病在非ST段抬高的AMI患者中更常見 56 非ST段抬高的AMI 臨床資料顯示 約一半的AMI患者有心肌壞死酶學證據(jù) 但心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高 冠狀動脈內窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者中 梗死相關血管新鮮血栓檢出率高達80 90 血栓以白色血栓 血小板血栓 和混合性血栓為主 紅血栓所占比例較少 患者的最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外 其他治療與ST段抬高的患者相同 57 非ST段抬高的AMI的危險性分層 低危險組 無合并癥 血流動力學穩(wěn)定 不伴有反復缺血發(fā)作的患者 中危險組 伴有持續(xù)性胸痛或反復發(fā)作心絞痛的患者 1 不伴有心電圖改變或ST段壓低 lmm 2 T段壓低 1mm 高危險組 并發(fā)心原性休克 急性肺水腫或持續(xù)性低血壓 58 非ST段抬高的AMI的治療 抗缺血治療抗血小板和抗凝治療冠狀動脈重建治療經皮冠狀動脈重建治療 PCI 冠狀動脈旁路移植術 CABG 59 1 急性冠脈綜合征 ACS 傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心絞痛 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死 心源性猝死2 無癥狀型心肌梗死 心力衰竭型 心律失常型 休克和低血壓 疼痛部位不典型 無痛性心肌梗死 3 急性心梗的一般治療 監(jiān)測 臥床休息 建立靜脈通道 鎮(zhèn)痛嗎啡3mg靜注 每5min重復1次 總量不超過15mg 吸氧 硝酸甘油靜滴24 48h后改口服 禁忌證 低血壓 收縮壓100次 min 下壁伴右室梗死時慎用 阿司匹林150 300mg 糾正水 電解質及酸堿平衡失調 阿托品AMI特別是下壁AMI伴竇性心動過緩 心室停搏 房室傳導阻滯 0 5 1 0mg靜注 每3 5min重復使用 總量應 2 5mg 飲食和通便4 溶栓劑使用方法 尿激酶 目前建議劑量為150萬U左右于30min靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U q12h或低分子肝素皮下注射 q12h 鏈激酶或重組鏈激酶 建議150萬U于1h內靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U q12h或低分子肝素皮下注射 q12h 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 國外普遍用加速給藥方案 GUSTO方案 首先靜脈注射15mg 繼之在30min內靜脈滴注0 75mg kg 不超過50mg 再在60min內靜脈滴注0 5mg kg 不超過35mg 給藥前靜脈注射肝素5000U 繼之以1000U h的速率靜脈滴注 aPTT結果調整肝素給藥劑量 使aPTT維持在68 80s 我國的TUCC方案 應用50mgrt PA 8mg靜脈注射 42mg在90min內靜脈滴注 配合肝素靜脈應用 方法同上 5 傳統(tǒng)的冠心病分型包括 無癥狀型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血型心肌病型和猝死型 6 溶栓的適應癥 7 溶栓的禁忌癥 8 ACS是在斑塊破裂的基礎上血栓形成的結果9 AMI對有適應證的患者在就診后30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始急診PTCA 60 傳統(tǒng)療法 冬季肩周炎很容易反復發(fā)作 患者的肩部疼痛及肩關節(jié)活動受限明顯加重 受涼常是肩周炎 的誘發(fā)因素 因此 為了預防肩周炎 中老年人應重視肩關節(jié)的保暖防寒 晚上睡覺時防止肩關節(jié)外露 勿使肩部受涼 一旦著涼也要及時治療 切忌拖延 治療此病應采用溫經通絡 散寒止痛的原則 五子散中的紫蘇子具有解表散寒的功效 白芥子具有散結 通絡止痛的功效 菟絲子具有補益肝腎 強筋壯骨的功效 萊菔子具有溫經散寒的功效 吳茱萸具有溫經止痛的功效 將上述5種藥物合用 恰好具有溫經通絡 散寒止痛的功效 故可用于治療肩周炎 組成 紫蘇子 白芥子 菟絲子 萊菔子 吳茱萸各100克 使用方法 將上述藥物淹末裝入布袋中 將布袋口縫好 將此藥袋放入微波爐中加熱3分鐘 加熱時需在微波爐中放一杯清水 以防止藥物被烤焦 然后趁熱用此藥袋熱敷患肩 直至藥袋變涼 每天可熱敷2 4次 61 62 非ST段抬高的AMI的介入治療 對非ST段抬高的AMI緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療 尚無充分證據(jù) 較為穩(wěn)妥的策略應是首先對非ST段抬高的患者進行危險性分層 低危險度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療 對于中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應為首選 而高度危險患者合并心原性休克時應先插入IABP 盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療 謝謝 63 。