門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.ppt

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,質(zhì)量+服務(wù),醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力,醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變的話題,醫(yī)生工作站,進(jìn)院,出院,就診,檢查、治療,門(mén)診醫(yī)療文書(shū),門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄門(mén)診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù) 門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)分類(lèi),首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名復(fù)診記錄,患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者不同專(zhuān)科就診主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷對(duì)三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住院治療留觀記錄,應(yīng)在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)搶救患者病歷記錄,對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等； 應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名； 記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。

死亡患者病歷記錄說(shuō)明,對(duì)在門(mén)（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名門(mén)急診病歷重點(diǎn)要求,一般項(xiàng)目,病史采集,體格檢查,輔助檢查,診斷,處理,一般項(xiàng)目,門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名病史采集,主訴 現(xiàn)病史 既往史,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間 不超過(guò)20字 能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀； 診治過(guò)程和療效；,既往史,特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無(wú)特殊需注明,體格檢查,詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征,輔助檢查,記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。

診斷,按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名 不用癥狀代替診斷 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”,處理,詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）； 處理過(guò)程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名 處理后注意事項(xiàng)等；,簽名,全名； 字體清楚，易辨認(rèn)； 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng) 門(mén) (急) 診 病 歷首頁(yè) 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過(guò)敏史： 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）： 既往史 ： 體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名:,共頁(yè) 第1頁(yè),醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng) 門(mén)（急）診 病 歷 續(xù) 頁(yè) 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 共頁(yè) 第頁(yè),知情同意書(shū),特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū) 門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū),特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)：,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意書(shū),可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記二、處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，須由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具 2、患者一般情況 臨床診斷需要寫(xiě)清晰,完整,并與病歷記載相一致 3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開(kāi)具 4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期二、處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,5、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，禁用商品名，藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語(yǔ) 6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重 7、西藥和中成藥要分別開(kāi)具處方，液體與藥品要分開(kāi)開(kāi)具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方二、處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。

劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U） 9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定 10、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書(shū)寫(xiě)完畢處方格式,1.急診處方箋 2.麻醉、第一類(lèi)精神藥品處方箋 3. 第二類(lèi)精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 麻醉、第一類(lèi)精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： 患者身份證號(hào) 代辦人姓名 代辦人身份證號(hào) R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 第二類(lèi)精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒 科 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,醫(yī)療證編號(hào) 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,門(mén)診處方存在的主要問(wèn)題,1、處方超量問(wèn)題：普通處方超過(guò)7日量未注明原因及天數(shù)，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，處方超量請(qǐng)?jiān)谂R床診斷后注明原因及天數(shù)。

2、用法用量書(shū)寫(xiě)不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫(xiě)在交給患者的藥物清單上，請(qǐng)醫(yī)師務(wù)必將藥物用法用量書(shū)寫(xiě)正確清楚 3、個(gè)別電子處方醫(yī)師忘記手寫(xiě)簽名 4、醫(yī)師打印出處方后如需修改，請(qǐng)修改后重新打印處方，不要在原處分上修改或添加藥物 5、存在缺項(xiàng)：主要是費(fèi)別，請(qǐng)醫(yī)師在費(fèi)別欄中打印“自費(fèi)” 6、個(gè)別電子處方使用英文代號(hào) 7、普通處方規(guī)格數(shù)量缺項(xiàng)，主要缺少“片、粒、合、支”等數(shù)量單位山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年版門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式,初診病歷 復(fù)診病歷 電子病歷,初診病歷：,病歷書(shū)寫(xiě)原則增加了“規(guī)范”二字，即由“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范” 門(mén)急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě) 病歷記錄時(shí)間：按24小時(shí)制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等） 取消了個(gè)人史、家族史 體格檢查：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征 診斷或初步診斷：如暫不明確，可在疾病名稱(chēng)后標(biāo)注“？”復(fù)診病歷：,患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診記錄。

第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況 門(mén)診3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中電子病歷規(guī)范,打印病歷、處方應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 打印病歷、處方必須有醫(yī)師手寫(xiě)簽名 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改門(mén)診信息化建設(shè),電子叫號(hào),LIS,PACS,電子病歷,電子叫號(hào)系統(tǒng),醫(yī)生工作站,門(mén)診電子病歷系統(tǒng),LIS,電子病歷,PACS,電子叫號(hào),醫(yī)生工作站,謝謝大家！,。