普通外科病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

普通外科病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求普通外科病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求(一)書(shū)寫(xiě)格式1.外科病歷中入院記錄的體格檢查后應(yīng)加“外科情況”，其內(nèi)容為導(dǎo)致患者住入外科接受治療的主要疾病所在部位的體格檢查(望、觸、叩、聽(tīng))發(fā)現(xiàn)為避免重復(fù)記錄，在體格檢查的相應(yīng)部分可寫(xiě)明見(jiàn)“外科情況”二)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1.病史:必須詳盡,如對(duì)外傷的病人,應(yīng)詳細(xì)記載受傷時(shí)間、原因、致傷機(jī)制(致傷物的性質(zhì)、受傷時(shí)的姿勢(shì)、位置、身體著地或受暴力的方向和部位),傷后狀況及入院前處理等對(duì)疼痛癥狀,須記載疼痛部位、范圍、程度,屬突發(fā)性還是漸進(jìn)性或游走性，持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無(wú)牽涉痛以及有無(wú)誘發(fā)因素等既往病史中要記錄有無(wú)手術(shù)史，有手術(shù)史者應(yīng)記錄手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間對(duì)某些病人，尤其腫瘤病人，應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)化學(xué)物質(zhì)、放射線(xiàn)接觸史等另外，還要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄影響手術(shù)的一些疾病情況，如糖尿病等2.體格檢查:要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面和真實(shí)例如皮膚裂傷要寫(xiě)明部位、長(zhǎng)度、深度和創(chuàng)口的性狀，尤其不能在病歷中前后不一，出現(xiàn)矛盾同時(shí)應(yīng)對(duì)各種外傷全面記錄，若有遺漏在以后發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)充，并說(shuō)明遺漏原因三)外科病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求與其他科病歷一樣,外科住院志應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成但是，有些外科病人需行急診手術(shù)，術(shù)前難以完成入院記錄，在這種情況下，術(shù)前（注明日期和時(shí)間）可只寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)入院記錄。

因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。