口腔門診病例書寫范本

患者趙某，女，35歲主訴:發(fā)現右下后牙變黑兩天，要求補牙現病史：兩天前患者突然發(fā)現右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛口自覺塞響美觀, 故今來診要求補牙口 檢查；片頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感冷診 同對照牙，叩診(-),齦已少量軟垢，色紅診斷，6淺輻 治療;工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療可去腐后達釉質層，修整洞形，預備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填, 調合，拋光*醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物若不適感明顯，及時復診患者趙某，女,35歲口主訴二右下后牙迸食甜食發(fā)酸一周現病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感否認自發(fā) 痛及夜間痛，今來診求治口腔檢查：3］頰面溝及合面寓溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酷感冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適叩診(-),齦緣少量軟垢，色紅診斷:6中精治療」1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療口2、41去腐凈后達牙本質淺層，修整洞形，預備小斜面口隔濕干燥，自酸蝕，3M1納米樹脂充填，調合，拋光.近期可能有輕微不適,先勿用右側咬硬物。

若不適感明顯，及時復診3深胡患者趙某，女，35歲主訴:右下后牙喝冷水疼痛一不敢咬物兩天現病史：一周前患者喝冷水后突然出現右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解患者未進行治療兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物今來診求治口腔檢查；了］遠中合面窩溝可見深大齒酬同,內含大量軟腐及食物殘渣探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔口冷診同對照牙,叩診（±），齦綠少量軟垢，色紅X-3V示：遠中晶壞透影未達髓腔，余未見異常診斷=相深牖治療.1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療口2.了去腐凈后達牙本質深層，患者酸感明顯修整洞形,隔濕干燥下心6H良間接蓋髓,裝璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹脂充填,拋光口醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物患牙若出現疼痛或不適感明顯，及時復診口慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲主訴■右下后牙有洞三個月，疼痛一天現病史,三個月前患者發(fā)現右下后牙有洞,時有食物嵌入洞內,并有少許不適感患者自覺故未曾治療◎后右下后牙逐漸出現咬合不適,傍晚癥狀更明顯晨起用涼水潮口也會有刺檄痛一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治口口腔檢查：丁|遠中合面窩溝可見深大螭洞，內含大量軟腐及食物殘渣。

探針探人有輕微疼痛,未探及穿髓孔口冷診較對照牙敏感,叩診艮績少量軟垢，色紅X-ray =遠中糜壞透影近髓腔，余未見異常診斷二V慢性牙髓炎治療品1.向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療相 去腐未存露髓，略擴大穿髓孔◎隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球包OE暫封一周后復診繼續(xù)治療◎近幾天患牙可能有輕微不適,若出現疼痛或不適感明顯,及時復診一患牙無不適，繼續(xù)治療檢查：司暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常處理黑司去替封，取失活劑開髓，揭頂，探及MBs ML、D三個根管口 o電測WL, MB=18mnn，ML二17.5mm, D=18mm <.撥髓x③，手擴十EDTA十3%H根管預備至35,插主牙膠尖拍片示:達工作長度隔濕干燥,封FC棉捻X③，ZOE暫封口一周后復診繼續(xù)治療因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診醫(yī)囑;復診.患牙無不適，繼續(xù)治療檢查:司暫封物在位,叩(-),松(-)牙齦未見異常處理，司去暫封，髓腔清潔,根管口無異物隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③口拍片示：恰填?隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充埴，調合口 醫(yī)囑；充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。

不適隨診急性牙髓炎患者趙某，女，35歲主訴：右下后牙疼痛三個月,疼痛加重三天口現病史, 三個月前患者發(fā)現右下后牙有洞，日寸有食物嵌入洞內，并有少許不適感患者自覺可以忍二受故未曾治療，后右下后才逐漸出現咬合不適,傍晚癥狀更明顯口晨起用厚水檄口也會有刺激痛三天前患才疼痛加劇，夜不能簫今因劇痛而來就診自訴有時牙疼可伴有口腔檢查二旬遠中合右側耳題部疼痛面窩?？梢娚畲篌ざ?，內含大量較腐及食物或渣口探針探入有輕微疼痛,可探及穿髓孔冷診疼痛明顯，叩診(±),齦緣少量軟垢，色紅X-ray不二6^ i匹中齒再壞3查影達髓腔,見異/常診斷=7急性牙髓炎治療」lx向患者交代病情.治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療2^61 2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及 MB^ML^D三個根管口電測 WL, MB=18mm ,ML=17.5mm , D = 18mm撥髓乂③，手擴+EDTA+3%FUOw根管子頁蓄至35，插主牙膠尖拍片示: 達工作長度隔逗干燥，封FC棉掩X

檢查：司髓腔開放，叩"，松I°前庭溝腫脹已明顯消退口13處理: 電測 WL, MB=18mm, ML=17.5mm, D=18mm<> 撥髓 *③，手擴+ED1A+3%H 根 醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診管預備至35宗,插主牙膠尖拍片示s達工作長度隔濕干燥，封FC棉捻X③,ZOE暫封口復診.患牙無不適，繼續(xù)治療檢查：用暫封物在位，叩(-),松(-)o牙齦未見異常.處理二司去暫封，髓腔清潔，根管口無異物隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根 管X③密拍片示：恰填，隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物口不適隨診慢性齦緣炎患者趙某，男，35歲△ 主訴二牙齦經常出血2年現病史：患者兩年來早晨刷牙牙齒艮出血，用清水瞅口后可以停止口有時吃東西的時候也會出 血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來就診心否認潔牙史，刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象，但癥狀較輕否認藥物過敏史，否認系統(tǒng)疾 病史個人史:吸煙4年，每天大豹10支 家族史:父母身體健康，無其他疾病。

口腔檢查：全口衛(wèi)生狀;兄差，軟垢、色素(十+十)，牙石(++),其中下頜前牙舌側牙石覆蓋汗體l/2o Bl普遍2-4,PDl-3mm .多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹,點彩消失口未探及松動牙，叩診均未見異常曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質界水平診斷：慢性齦藻炎治療禺1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療.2、OHI, 3%雙氧水含徽半分鐘，起聲占艮上浩治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油口醫(yī)囑=半小時后再喝水心E3后復查治療及患者維護效果O慢性牙周炎患者趙某，男，無歲口主訴：牙齦經常出血2年現病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止有時吃 東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱，前來就診.否認潔牙史， 刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷既往史;患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象，但癥狀較輕否認藥物過敏史,否認系統(tǒng)疾 病史?個人史;吸煙4年，每天大約10支口家族史;父母身體健康，無其他疾病口腔檢查：全□衛(wèi)生狀況差，軟垢' 色素（+++）,牙石〔++，其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體Bl普遍2~4, PD3~4mnn &多顆牙齦冬彖及齦乳頭色；深紅，腫脹,點彩消失◎未探及松動牙，叩診均未見異常。

曲斷示：牙槽骨均吸收至根上必，余未見明顯異常診斷一慢性牙周炎 治療;1、向患者交代病情.治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療.2. OHI,3光雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，2%雙氧水沖洗，上碘甘油醫(yī)囑:半小時后再喝水.一周后復查治療及患者維護效果以確定下一步治療口才同一才冒聯(lián)合病變患、者趙某.女.35歲壬訴= 右下后才反豆腫.脹疼痛一個月，±0* 3 天現病史,患者一個月來右下后才反復腫肝疼痛/ 自月艮頭抱類抗菌藥可暫時緩解癥狀°三天前患才再次疼痛,經家人建議今來診求治既在史：2年前發(fā)現右下后牙有洞，帶有食物或塞，未經治療后曾出現自 發(fā)痛，夜間痛,不敢喝冷水O后來癥狀略有緩解,患者便沒有就醫(yī)治療° 否認高血壓工 慰心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史0刷牙2欣/天.口腔檢查，每次2mrn ,梗緊刷及煙20年,20支/天不卷得酉金口工生狀況差，軟垢、色素 J + +],王石 J+), 其中下頜前才舌惻牙石覆醬牙體1/2 △ BI普通2FU PD—M"4mm，多顆牙齒艮緝及齦乳頭色浮紅,腫脹，點彩消失△ 句近 中￥呆大齒用壞，蟀痛 (-),彳令逢?無反.應，叩 C+兀 近中 PD=10mm .齒艮溝可見￥炎黃色膿性分泌， 物,松I 0 ° 探針可探入根分叉, 但不能穿通。

乂線顯示；牙1槽骨均吸收至根上1/3； 鉆近中牙槽骨吸收至根尖小，根尖區(qū)骨質有透射影 根分叉區(qū)骨質見少量破壞，遠中牙槽崎高度正帚，余未見異率， 診斷二 包守周一牙髓聯(lián)言病變伴II 0 根分叉病金 治療二工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療2、力開髓，揭頂, 蟀及 MB、ML、D 三個根管口電測 WL? MB = 18mm , ML=17.5mm,D = 18mm o 撥髓討多，手擴+EDTA+?之根管預備至351插主牙月交尖拍片示^ 達工作長度 隔遠干燥，封FC棉捻X? 7 ZOE暫封3%雙氧水含撅半分鐘,超聲齦上潔潔，3%雙氧水土中洗.上碘甘油醫(yī)囑，一周后復診繼續(xù)治療因FC刺微性大，且有半抗原性n 故若有不適隨診°復診：患牙無不適，繼續(xù)治療0檢查：6暫封物在位，叩（-），松牙齦未見異常處電1、6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖符側壓充填根管@拍片示:恰填隔濕干燥,磷酸鋅水門汀墊底,進口玻璃離子充填,調2、曲碧藍局桿行牙周刮治術，3%雙氧水沖洗，上儂臺得短醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物患牙因為有牙周病 變，故需一個月后復查牙周情兄若怖探袋，需行嘛木或牙半切機不適隨診。

患者趙某，女，35歲智齒冠網炎主訴三 右下后牙腫痛一周n 開口困難兩天現病史,患者一周前右下后才出現腫脹疼痛，不敢刷患惻牙.自月艮頭抱類消炎藥后略有緩解,但仍有腫脹兩天前疼痛加劇，并且無怯大張口，右惻面部 白覺略腫, 香咽 口水困難估計來追求治O全身情況.患者神情銃臧毒，但查體配合，對答碘題」否認高血壓、心臟病、楣尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病口腔檢查，右惻面頰ep皮溫不肖高，略腫.脹, 未捫及被動感,無捫痛開口度約一指半,開口型雙惻顆下頜關節(jié)動度一致右惻頜下區(qū)可觸及一 ci.AamcE大小淋巴結.質較.無觸壓痛可近中阻生, 遠中齒艮癱稹急，紅腫，可探及See 深盲袋內含大量食物殘渣,并可見黃色膿性分調物，有探癇及觸壓痛叩(-〕，松〔一)7 |牙體完整，遠中未探及螭壞，叩[-),松 J), 牙齒艮略紅 余未見異常曲斯示： 丁|近中前傾阻生. 萬~|之間可槽骨已吸收可遠中未見齒肉壞透影，余未見異常＞診斷=F]近中阻生伴冠周炎治療：工、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療2、可清除盲袋內容物K3加雙氧水土生理就水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號線條「 醫(yī)囑：半小時后再激口若情況明顯好轉，可觀察，擇期拔除s|三若癥狀仍極嚴重，明日 復診繼續(xù)沖洗3若癥狀加重，則需輸液抗炎治療+盲袋切開。

17牙列缺失患者趙某，女，35歲主訴,上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙舊義齒固位不好,現病史：患者原有上下活動義齒，因余留牙齒離壞松動于三月前依次拔除, 一直未曾使用，現傷口已完全愈合，故來珍要求重新鑲牙既往史：上述舊義齒已使用5 -6年，自述使用良好否認全身重大身體疾病.口腔檢查：頜面左右基本對稱，面下1 /了變短◎頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間 距離申等，拔牙窩愈合良好上下牙槽崎高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突 等唇頰舌系帶正常，舌運動自如，無明顯形態(tài)變化黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠,舊義齒固位不良口 診斷:上下牙列缺失治療：1、告知患者修復計劃及費用，因患者下牙槽脊低平修復完后可能會出現松動，壓痛 等現象，患者同意治療，上下總義齒修復2、二次印模法采印，取正中合關系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復豐滿度，修整合堤，確定合平面試下合托，確定正中合位，顆肌反射有力），核對無誤，劃中復診1 .主訴：復診檢查：如前述 處理：試上下總義齒，調整使面下1/3高度及豐滿度恢復合適，巾染居巾，義齒形態(tài)位置及合關系正常，患者滿意口下次：戴牙復診2,推復纏牙 髓:如制處理全口總義齒初戴，修整過長基托立縱緩沖系帶,同位力尚可,選僧謂合相光后觥15。