新生兒敗血癥的診斷與治療.ppt

新生兒敗血癥,內(nèi) 容,一、概述 二、病因 三、臨床表現(xiàn) 四、實驗室及輔助檢查 五、治療原則,協(xié)和醫(yī)院血研所,概 述,新生兒敗血癥（neonatal septicemia）是指新生兒期致病菌侵入血液循環(huán)并在血液循環(huán)中生長繁殖產(chǎn)生毒素所造成的全身感染性中毒癥狀協(xié)和醫(yī)院血研所,概 述,早期癥狀不典型，診斷困難，易誤診處理不及時可導致感染性休克（septic shock）和多器官功能不全（MODS）協(xié)和醫(yī)院血研所,概 述,發(fā)生率 1 10 1000g 1500g 164 Bacteriemia 病 毒 病死率 13%50%,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,1、病原菌：金黃色葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌 2、感染途徑： （1）產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染： （2）前時（產(chǎn)道）感染： （3）產(chǎn)后感染：最常見，從臍部、皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等 3、免疫功能低下：,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,病原學： 傳統(tǒng) NICU 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌 機會致病菌：表皮葡萄球菌、 綠膿桿菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌 變形桿菌 不動桿菌 耐藥菌,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,宮內(nèi)感染： TORCH：是引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形和死亡的重要原因。

是宮內(nèi)感染的常見病原體 T：弓形蟲 O：其它 R：風疹病毒 C：巨細胞病毒 H：單純皰疹病毒,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,新生兒免疫功能特點： 1、非特異性免疫功能：屏障功能差，皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩，臍殘端有創(chuàng)面：胃液酸 度低、膽酸少使消化液的殺菌力弱，而且腸道粘膜通透性大，血腦屏障功能薄弱 ：淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的濾過作用，不能將感染局限在局部淋巴結(jié) ：經(jīng)典補體途徑和替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等）含量低，機體對細菌抗原的調(diào)理作用差 ：中性粒細胞趨化性和粘附性低，備解素、纖維結(jié)合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和殺菌能力不足，影響中性粒細胞吞噬和殺菌能力 ：單核細胞產(chǎn)生粒細胞集落刺激因子、白細胞介素8等細胞因子的能力低下協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,新生兒免疫功能特點： 2、特異性免疫功能：新生兒體內(nèi)IgG主要來自母體，胎齡越小，含量越低，因此早產(chǎn)兒更容易感染； ：IgM、IgA分子量較大，不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量很低，因此容易感染革蘭氏陰性菌，易患消化道和呼吸道感染；,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,新生兒免疫功能特點： ：T細胞不能產(chǎn)生足量的細胞因子，對外來特異性抗原的應答差； ：巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低。

協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,新生兒免疫功能特點： ：T細胞不能產(chǎn)生足量的細胞因子，對外來特異性抗原的應答差； ：巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低分 型,早發(fā)型： 晚發(fā)型： 起病時間： 生后7天內(nèi)起病 7天后起病 發(fā)生時間： 出生前或出生時 出生時或出生后 病原菌： 大腸桿菌（G陰性菌） 葡萄球菌、 機會感染菌、 醫(yī)院性感染 原發(fā)感染灶： 少見 臍炎、肺炎、皮膚感染等 預后：多系統(tǒng)受累，兇險，死亡率高 較早發(fā)型低,臨床表現(xiàn),不典型、非特異性，早產(chǎn)兒更不顯著 不吃、不哭、體溫異常、黃疸 嚴重者可表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)衰竭、DIC、硬腫癥等,臨床表現(xiàn),黃疸：有時可是敗血癥的唯一癥狀，表現(xiàn)為生理性黃疸遲退、黃疸迅速加重、退而復現(xiàn)無法用其它原因解釋 肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大 出血傾向：皮膚粘膜瘀斑、瘀點、紫癜、針刺部位出血不止、嘔血、便血、肺出血、DIC等 休克：面色蒼灰，皮膚花紋、血壓下降、少尿或無尿 其它：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹 可以合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等臨床表現(xiàn),無特征性表現(xiàn) 可表現(xiàn)為： （一）“五不”癥狀：不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升 （二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性腸麻痹 （三）“三腫”：肝臟腫大、脾臟腫大、皮膚硬腫 （四）“二進行”：進行性黃疸、進行性貧血 （五）“一出血”：DIC時腸道出血,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥： 新生兒化膿性腦膜炎 （neonatal purulent meningitis) 發(fā)生率： 活產(chǎn)兒 0.21 早產(chǎn)兒 3 臨床表現(xiàn)不典型： 激若、尖叫、眼部異常、前囟緊張、骨縫 增寬、驚厥 診斷： 腦脊液常規(guī)、涂片等 其他： 顱骨透照試驗、B超、CT,輔助檢查：,周圍血象： WBC20109/L，中性粒細胞中桿狀細胞所占比例0.2、出現(xiàn)中毒顆粒或空泡、或血小板計數(shù)100109/L，有診斷價值。

輔助檢查：,2、細菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)：用抗生素之前留取，同時作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率 腦脊液培養(yǎng)：約有1/3比例的敗血癥病人合并化膿性腦膜炎，故做腰穿者均需作腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng)：從恥骨上膀胱穿刺取樣 其它：胃液、外耳道分泌物、咽試子、皮膚試子、臍殘端、肺泡灌洗液等均可培養(yǎng)，若與血培養(yǎng)陽性一致則意義更大輔助檢查：,新生兒抵抗力低，即使血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌也應高度重視，陰性結(jié)果不能除外敗血癥輔助檢查：,3、直接涂片查找細菌： 肝素血離心后吸取白細胞層涂片查找細菌；腦脊液直接涂片染色查找細菌意義大輔助檢查：,4、急相蛋白： CRP在急性細菌感染早期，6-8小時即可增高，最高可達正常值（8mg/L）的數(shù)百倍以上，當感染控制后短時間內(nèi)可下降，因此還有助于療效觀察和預后判斷輔助檢查：,5、鱟試驗： 用于檢查血和體液中的細菌內(nèi)毒素，陽性提示革蘭氏陰性菌感染輔助檢查：,6、病原菌抗原檢查： 對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗、乳膠顆粒凝集等檢查 7、基因診斷,診 斷,高危因素+臨床癥狀體征+周圍血象改變+CRP增高 .考慮敗血癥 血培養(yǎng)或病原菌抗原檢出確診敗血癥,治 療,治療原則： 1、抗生素：殺菌、聯(lián)合、劑量要足、足療程 （用1014天）: 2、清除局部病灶： 3、對癥、支持治療：,治 療,1、抗生素 ： 早用藥：擬診患兒留培養(yǎng)后馬上應用抗生素。

合理聯(lián)合用藥：病原菌未明確前根據(jù)當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合用藥；明確病原菌后按照藥敏試驗選擇敏感抗菌藥；對臨床有效而藥敏不敏感的抗菌素可不換藥 靜脈給藥治 療,1、抗生素 ： 療程足：血培養(yǎng)陰性者經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)時應繼續(xù)用藥5-7天；血培養(yǎng)陽性者至少用10-14天；有并發(fā)癥者治療3周以上 注意藥物的毒副作用：1周內(nèi)新生兒特別是早產(chǎn)兒，肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)易減少，每12-24小時給藥1次，1周后每8-12小時給藥1次氨基糖苷類抗生素可產(chǎn)生耳毒性不宜使用，頭孢三嗪和頭孢他啶易影響凝血機制治 療,2、清理局部病灶： 3、積極有效處理嚴重并發(fā)癥： 積極糾正休克：輸新鮮血漿或全血，應用血管活性藥物 糾正酸中毒和低氧血癥 積極處理腦水腫和DIC,治 療,4、支持療法：注意保暖，提供足夠熱卡和液體 5、免疫療法：IVIG：300-500mg/kg,3-5日；重癥患兒可行交換輸血，中性粒細胞明顯減少者可用粒細胞集落因子祝工作順利！,再次感謝大家的聆聽,。