外科入院記錄示例
外科入院記錄示例外科入院記錄示例入入 院院 記記 錄錄姓名：王 出生地：省市性別：女 職業(yè)：工人年齡：42 歲 入院日期：2010.3.10 9：00民族：漢族 記錄日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：大便習(xí)慣改變半年，伴大便帶血 1 月余現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，56 次/日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細(xì)，便前肛門有下墜感；近 1 月來(lái)出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液無(wú)惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無(wú)腹痛、腹脹；無(wú)頭暈、乏力、心慌；無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀入我院就診，行腸鏡（2010 年 3 月 9 日）并病理檢查示：“直腸腺癌”，今為進(jìn)一步診治以“直腸癌”收入院患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約 5Kg既往史：否認(rèn)乙肝、結(jié)核等重大傳染病史及其密切接觸史否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史否認(rèn)手術(shù)外傷史否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。
月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律，15 2010.3.4，月經(jīng)量中等，無(wú)明顯痛經(jīng)26 歲結(jié)婚，育有 2 子，配偶及孩子均體健家族史：父母健在，無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)家族中類似病史及重大遺傳病史記載體體 格格 檢檢 查查T 36.6 P 78 次/分 R 19 次/分 Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏耳鼻未見畸形，口唇無(wú)紫紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率 78 次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹部見?？魄闆r脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常肛門、外生殖器外觀無(wú)異常腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性?？撇轶w：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及明顯包塊腹部扣診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，震水音陰性，Murphy 征陰性，腸鳴音 23 次/分，未聞及血管雜音。
膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無(wú)膿血黏液等，未見明顯肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無(wú)明顯觸痛，進(jìn)指約 7cm 于直腸 102 點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血輔 助 檢 查輔 助 檢 查2010.3.8 血 RT（醫(yī)院，編號(hào) 010）：WBC6.21109/L，RBC:4.45 1012/L，PLT255109/L；2010.3.8 大便常規(guī)（醫(yī)院，編號(hào) 222）：黃色軟便，潛血：；2010.3.8 腫瘤標(biāo)志物（醫(yī)院，編號(hào) 325）：CEA：21ng/ml；CA199：56u/ml；2010.3.8 腹部 B 超（醫(yī)院，編號(hào) 456）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；2010.3.9 盆腔 CT（醫(yī)院，編號(hào) 0213）：直腸壁局部增后，腸周界限清楚；2010.3.9 纖維結(jié)腸鏡（醫(yī)院，編號(hào) 3562）：進(jìn)鏡 90cm 達(dá)回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門 8-12cm 直腸見一腫物，占據(jù) 1/3管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取 B4，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰；2010.3.10 病理（醫(yī)院，編號(hào) 3223）：（直腸）腺癌。
初步診斷：直腸癌 王。
