臨床醫(yī)學(xué)肺炎

??? ?? ??? ??,,??? ??? ???? ?????,,2005-11-28,?? ??,,?? ??,,?? ??,,??? ??,,,,*,肺 炎,肺 炎：,,肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及,,肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感,,染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄,,生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損,,傷、過敏及藥物所致病因分類,(,一,),細(xì)菌性肺炎：,,1.,需氧革藍(lán)染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等2.,需氧革藍(lán)染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌等3.,厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等病因分類,(,二,),病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合,,胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細(xì)胞,,病，單純皰疹病毒等病因分類,(,三,),支原體肺炎：肺炎支原體引起四,),真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲,,菌，放線菌等病因分類,(,五,),其他病原體所致肺炎：如衣原體,,（鸚鵡熱衣原體），軍團(tuán)菌，弓形體，,,立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄,,生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等六,),物理化學(xué)及過敏因素引起的肺炎。

病因分類,(,七,),傳染性非典型肺炎（,SARS,）：由,,SARS,冠狀病毒引起解剖分類,(,一,),大葉性,(,肺泡性,),肺炎,:,典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變,,,通常不累計(jì)支氣管,.,,,(,二,),小葉性,(,支氣管性,),肺炎,:,細(xì)支氣管,,,終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,.,,,(,三,),間質(zhì)性肺炎,:,肺間質(zhì)為主的炎癥,.,解剖分類,(,一,),大葉性,(,肺泡性,),肺炎：,,病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間,,孔（,Cohn,孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段,,的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥解剖分類,(,一,),大葉性,(,肺泡性,),肺炎：,,致病菌：多為肺炎球菌葡萄球菌、,,結(jié)核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可由金,,黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎,,常呈壞死性改變，且易形成空洞解剖分類,(,二,),小葉性,(,支氣管性,),肺炎：,,多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支,,氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng),,期臥床的危重患者病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病,,毒、流感病毒以及肺炎支原體解剖分類,(,二,),小葉性,(,支氣管性,),肺炎：,,支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕,,羅音，無實(shí)變的體征與,X,線征象。

下葉累及，,X,線顯示為沿肺紋理分布,,的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模,,糊解剖分類,(,三,),間質(zhì)性肺炎：,,可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒,,麻疹或成人慢性支氣管炎累及支氣管管壁及支氣管周圍，有肺,,泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間,,質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少解剖分類,(,三,),間質(zhì)性肺炎：,,,,,X,線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的,,不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可,,呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影第一節(jié),肺炎球菌肺炎,肺炎球菌肺炎：,,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎,,鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的,,半數(shù)肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨,,床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為,,特征，起病通常急驟近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥,,狀及起病方式均不典型病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及,,含量有關(guān)共,86,個(gè)血清型成人致病菌屬,,1,～,9,及,12,型，以第,3,型毒力最強(qiáng)，兒童,,以,6,、,14,、,19,及,23,型為多病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸,,道病毒感染相平行。

～多數(shù)患者先有上呼吸道免疫防御功能,,受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁,,殖病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～患者大多原先健康的青壯年或老年,,與嬰幼兒，男性較多見～吸煙者、癡呆者、慢支、支氣管擴(kuò),,張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及,,免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會(huì)引起原發(fā),,性組織壞死或形成空洞病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～上呼吸道免疫防御功能受損，細(xì)菌,,進(jìn)入下呼吸道，其莢膜對(duì)組織有侵襲作,,用，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞和紅細(xì)胞,,滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（,Cohn,孔）向,,肺的中央部分?jǐn)U展，累及幾個(gè)肺段或整,,個(gè)肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜，,,引起滲出性胸膜炎病因、發(fā)病機(jī)制及病理,～病理改變：,,充血期紅肝變期灰肝變期臨床表現(xiàn),,病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病,,毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的,,前驅(qū)癥狀臨床表現(xiàn),癥狀,:,,～起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在,,數(shù)小時(shí)內(nèi)升至,39,～,40℃,，高峰在下午或,,傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加臨床表現(xiàn),癥狀,:,,～痰少，可帶血或鐵銹色～全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，,,～胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或,,腹瀉，被誤為急腹癥。

臨床表現(xiàn),一般體征：,,～患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼,,扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有,,單純皰疹～病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺臨床表現(xiàn),一般體征,:,,～有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血,,點(diǎn)、鞏膜黃染～累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理,,性反射～心率增快，有時(shí)心律不齊臨床表現(xiàn),肺部體征：,,～早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸,,廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診輕濁，呼吸,,音減低及胸膜摩擦音～肺實(shí)變時(shí)，,叩診呈濁音，觸覺語顫增,,強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征～消散期：可聞及濕羅音臨床表現(xiàn),其他體征：,,～重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與,,炎癥累及胸膜有關(guān)臨床表現(xiàn),～感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘,,迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模,,糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏,,迷等臨床表現(xiàn),病程：,,本病自然病程大致,1,～,2,周發(fā)病,,5,～,10,天，體溫可自行驟降或逐漸消,,退；使用有效的抗菌素后可使體溫在,,1,～,3,天內(nèi)恢復(fù)正常其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失并發(fā)癥,由于抗生素的應(yīng)用，肺炎球菌肺炎的并,,發(fā)癥近年來已很少見：,并發(fā)癥,1,、感染性休克：嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥,,患者，尤其是老年人。

～血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、,,心動(dòng)過速、心律失常等～而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突,,出并發(fā)癥,2,、胸膜炎：,,～多為漿液纖維蛋白性的滲出液～偶有膿胸3,、肺膿腫：,實(shí)驗(yàn)室檢查,～血白細(xì)胞,10,～,20X10,9,/L,，中性粒細(xì)胞,,多在,80%,以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi),,可見中毒顆?！低科锾m染色及莢膜染色～聚合酶鏈反應(yīng)（,PCR,）檢測(cè)及熒光標(biāo),,記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率實(shí)驗(yàn)室檢查,～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),24,～,48,小時(shí)：,,痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌、,,用藥之前收集、避免污染、取深部咳出,,的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取,,痰送檢X,線檢查,～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉,,稍模糊～實(shí)變期：實(shí)變陰影中可見支氣管氣道,,征，肋膈角可有少量胸腔積液征X,線檢查,X,線檢查,～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū),,域吸收較快，呈現(xiàn),“,假空洞,”,征；多數(shù),,3,～,4,周后才完全消散；老年患者病灶消,,散較慢，亦可能為機(jī)化性肺炎診 斷,～根據(jù)癥狀，體征，結(jié)合胸部,X,線檢查,,作出診斷病原菌檢測(cè)是確診本病的主,,要依據(jù)鑒別診斷,1,、干酪樣肺炎。

2,、其他病原體所致的肺炎3,、急性肺膿腫4,、肺癌鑒別診斷,1,、干酪樣肺炎（急性結(jié)核性肺炎）：,,,～干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，,X,線亦有肺實(shí)變鑒別診斷,～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結(jié)核菌，,X,線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散～肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療,3,～,5,天后，體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎癥亦較快吸收鑒別診斷,2,、其他病原體所致的肺炎：,,～金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌肺,,炎的臨床癥狀均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性桿,,菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、,,慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血,,的病原學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)鑒別診斷,～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無明顯增加；臨床、痰液病原體的分離或血液免疫學(xué)試驗(yàn)等亦可有助于鑒別鑒別診斷,3,、急性肺膿腫：,,～早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似；,,但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺,,膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球,,菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性,,桿菌、厭氧菌；,X,線顯示膿腔及液平面鑒別診斷,4,、肺癌：,,～少數(shù)周圍性肺癌的,X,線影像與肺炎相似，但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中找到癌細(xì)胞可以確診。

～肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張鑒別診斷,～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不,,消退，或暫時(shí)消散后又反復(fù)出現(xiàn)者，尤,,其是年齡較大的患者，應(yīng)密切隨訪，必,,要時(shí)進(jìn)一步作,CT,、,MRI,、纖維支氣管鏡,,檢查、痰脫落細(xì)胞等治 療,1,、抗菌藥物治療,:,,～抗菌藥物療程通常為,5,～,7,天，或在退,,熱后,3,天停藥或由靜脈用藥改為口服，,,維持?jǐn)?shù)日～首選青霉素,G,，用藥的途徑及劑量視,,病情輕重及有無并發(fā)癥而定治 療,～成年輕癥：青霉素,G 80,萬,U,，,tid im,,,普魯卡因青霉素,60,萬,U,，,Q12h im,,青霉素過敏者：紅霉素,0.5 qid p.o,,～病情稍重者：,,青霉素,G 240,～,480,萬,U/d,每,6,～,8h ivgtt,,,青霉素過敏者：紅霉素,1.5g/d ivgtt,治 療,～重癥及并發(fā)腦膜炎者：,,青霉素,G 1000,～,3000,萬,U/d qid ivgtt,,1,代頭孢菌素：先鋒,5,號(hào)、先鋒,6,號(hào),,2,代頭孢菌素：頭孢呋辛,,3,代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉，頭孢曲松,,～氟喹諾酮類：針對(duì)青霉素過敏或耐青,,霉素菌株感染。

治 療,2,、支持治療,:,,～臥床休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱量，維生素～監(jiān)測(cè)病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等，,,注意防止休克～鼓勵(lì)多飲水，每日,1,～,2L,；發(fā)熱使水分及,,電解質(zhì)缺失較多時(shí)，予以充分補(bǔ)液及糾正電,,解質(zhì)紊亂治 療,～中等或重癥患者（,PaO2<60mmHg,）應(yīng),,予以吸氧～腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排,,氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，,,應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢,,復(fù)腸蠕動(dòng)治 療,～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當(dāng)應(yīng),,用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制,,呼吸的鎮(zhèn)靜藥物治 療,3,、并發(fā)癥的治療,:,,～經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在,24,小時(shí),,內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐漸下降；若體溫,,降而反復(fù)或,3,天后仍不降者，應(yīng)考慮肺,,炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、,,關(guān)節(jié)炎等治 療,～持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、,,藥物熱或并存其他疾病～腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后,,肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎,,可再次出現(xiàn)治 療,～約,10,～,20,％的肺炎球菌肺炎伴胸腔積,,液，應(yīng)酌情抽取胸液檢查以確定性質(zhì)；,,肺炎治療不當(dāng)，約,5,％并發(fā)膿胸，應(yīng)積,,極排膿引流并局部加用青霉素；慢性包,,裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引,,流。

治 療,4,、感染性休克的治療,:,,1,）補(bǔ)充血容量2,）血管活性藥物的應(yīng)用3,）控制感染4,）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5,）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂6,）糾正心功能不全治 療,1,）補(bǔ)充血容量：,,～根據(jù)血壓、尿量、尿比重、紅細(xì)胞壓,,積及患者的全身情況，調(diào)整補(bǔ)液，有條,,件可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓治 療,～右,旋糖酐,40,（低分子右旋糖酐）或平,,衡液，以維持有效血容量，減低血液粘,,滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血～有明顯酸中毒者，應(yīng)予以,5,％碳酸氫,,鈉（,SB,）糾酸治 療,2,）血管活性藥物的應(yīng)用：,,～保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓,,維持在,90,～,100mmHg,～血管活性藥物如：多巴胺、間羥胺,,（阿拉明）、異丙腎上腺素等治 療,～在補(bǔ)充血容量的情況下，應(yīng)用血管擴(kuò),,張劑，以改善微循環(huán)；若合并心、腎衰,,竭，予以正性肌力藥物或利尿劑治 療,3,）控制感染：,,～明確診斷者可加大青霉素劑量：,,,400,～,1000,萬,U/d ivgtt,,,或應(yīng)用,2,、,3,代頭孢菌素治 療,～對(duì)于病因不明的嚴(yán)重感染，可合并應(yīng),,用頭孢他啶或頭孢哌酮及氨基糖甙類抗,,菌素兼顧革蘭氏陽性及陰性菌，待病原,,菌明確后再適當(dāng)調(diào)整。

治 療,4,）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：,,～對(duì)于病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患,,者，可予以短期（,3,～,5,天）靜脈氫化可,,的松,100,～,200mg,或地塞米松,5,～,10mg,治 療,5,）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：,,～監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉、氯紊亂及酸、堿,,中毒；補(bǔ)液不宜過快，以免發(fā)生心力衰,,竭與肺水腫～若血容量已補(bǔ)足而,24h,尿量仍,,<400ml,、尿比重,<1.018,時(shí)，應(yīng)考慮急性,,腎功能衰竭治 療,6,）糾正心功能不全：,,～補(bǔ)液過多過快或伴有中毒性心肌炎時(shí),,易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，,,酌情應(yīng)用西地蘭靜脈注射預(yù) 后,～通常很好～對(duì)年老，原有心、肺、肝、腎及代謝,,疾病基礎(chǔ)者，免疫缺陷者，病變廣泛,,者，嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后較差預(yù) 防,～避免誘發(fā)因素～多型組合的純化莢膜抗原疫苗：保護(hù),,期,1,～,5,年；應(yīng)用于易感人群如糖尿病、,,慢性肺病、慢性肝病、器官移植或脾切,,除者謝 謝 ！,。