醫(yī)院信息管理系統(tǒng) 醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析

醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析一. 概述醫(yī)囑處理是病房診斷、治療的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，是以醫(yī)生、護(hù)士為主，在病人的參與配合下共同完成的醫(yī)生所下醫(yī)囑，經(jīng)護(hù)士的整理，還有醫(yī)囑的執(zhí)行情況記錄構(gòu)成了病人醫(yī)療記錄的重要部分是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷，給出進(jìn)一步處置意見的重要依據(jù)，也是護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理工作情況的記錄，具有法律效力其功能劃分為：1. 醫(yī)囑處理1.1. 醫(yī)囑錄入1.2. 醫(yī) 囑 確 認(rèn)1.3. 醫(yī) 囑 停止1.4. 醫(yī) 囑 撤消2. 醫(yī) 囑 單打印2.1 打印臨時(shí)醫(yī)囑(續(xù)打)2.2 打印單頁臨時(shí)醫(yī)囑2.3 打印某頁后的臨時(shí)醫(yī)囑2.4 打印長(zhǎng)期醫(yī)囑(續(xù)打)2.5 打印單頁長(zhǎng)期醫(yī)囑2.6 打印重整長(zhǎng)期醫(yī)囑2.7 打印全部長(zhǎng)期醫(yī)囑2.8 打印長(zhǎng)期醫(yī)囑變更單2.9 打印長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑變更單 3. 執(zhí)行項(xiàng)目 3.1 生成單日診療執(zhí)行項(xiàng)目 3.2 生成單日藥品執(zhí)行項(xiàng)目 3.3 生成多日藥品執(zhí)行項(xiàng)目 3.4 打印執(zhí)行項(xiàng)目表 3.5 打印分類執(zhí)行項(xiàng)目表 3.6 打印大分類執(zhí)行項(xiàng)目表 3.7 打印執(zhí)行項(xiàng)目表表頭 3.8 打印藥品單 3.9 打印補(bǔ)充藥品單 3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單 3.11 打印輸液卡 3.12 打印單病人輸液卡 3.13 打印小輸液卡 3.14 打印單病人小輸液卡 3.15 撤銷執(zhí)行 3.16 打印退藥單 3.17 打印單病人退藥單 3.18 按執(zhí)行科室打印執(zhí)行單 3.19 按床位范圍打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單 4. 護(hù)理4.1 錄入體溫記錄4.2 打印體溫記錄單4.3 轉(zhuǎn) 科 4.4 整理床位4.5 修改病人狀態(tài)4.6 包床 (房) 處理4.7 撤銷包床 (房)4.8 出 院4.9 增刪嬰兒住院記錄 5. 病人信息5.1 病人基本信息5.2 本科室病人轉(zhuǎn)科及費(fèi)用信息5.3 本科室病人醫(yī)療信息5.4 打印床頭卡5.5 打印杯卡5.6 病案首頁錄入5.7 催欠5.8 病人用藥費(fèi)用5.9 病人材料醫(yī)囑5.10 病人臨時(shí)領(lǐng)藥醫(yī)囑5.11 病人用藥記錄 6. 系統(tǒng)維護(hù) 6.1 醫(yī)囑頻率表 6.2 醫(yī)囑表 6.3 定義上層醫(yī)囑 6.4 瀏覽上層醫(yī)囑 6.5 排他醫(yī)囑表 6.6 護(hù)理常規(guī) 6.7 成組醫(yī)囑 6.8 執(zhí)行項(xiàng)目表 6.9 醫(yī)囑與執(zhí)行表 6.10 其他科室與病區(qū) 6.11 醫(yī)囑打印復(fù)位 6.12 用戶管理 二. 功能描述1. 醫(yī)囑處理醫(yī)囑：醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情對(duì)病人的處置所下的指示、指令。

包括診斷、治療、檢查等，醫(yī)生的醫(yī)囑可以寫在醫(yī)囑本上或直接寫在處方上，護(hù)士整理和執(zhí)行，所以處理醫(yī)囑成了病房工作的最主要的內(nèi)容 作用：1. 醫(yī)囑記載了醫(yī)生對(duì)病人所提供的各種服務(wù)（例如：打針，吃藥，手術(shù)，檢驗(yàn)，床位，護(hù)理等），是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據(jù)；2. 是護(hù)理計(jì)劃和工作情況的記錄，具有法律效應(yīng)3. 對(duì)病人收費(fèi)的依據(jù)；醫(yī)囑包括：長(zhǎng)期(定期，不定期)、臨時(shí)臨時(shí)（即刻）：臨時(shí)醫(yī)囑是指那些只執(zhí)行一次就不在執(zhí)行的醫(yī)囑檢查治療，搶救藥，或病人臨時(shí)需要用藥，還有轉(zhuǎn)科、出院等稱為臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑的使用頻率一律為ＯＮＣＥ即刻長(zhǎng)期（定期）：長(zhǎng)期醫(yī)囑是指不給出停止時(shí)間就永久有效的醫(yī)囑，例如：一般大夫開輸液（或口服藥），不寫幾天，當(dāng)病情需要停止時(shí)，大夫開X床停輸液，這時(shí)，我們?cè)佥斎胪Ｖ箷r(shí)間任何長(zhǎng)期醫(yī)囑一旦開始執(zhí)行是不能改動(dòng)的，只能以停止，重新下一條新醫(yī)囑的方式來改變定期醫(yī)囑是長(zhǎng)期醫(yī)囑的一種特殊形式，開的同時(shí)已知道停止時(shí)間，例如有的大夫開輸液三天，QD，就算定期醫(yī)囑醫(yī)囑在本系統(tǒng)的狀態(tài)分為以下五種:1:錄入2:確認(rèn)3:第一次執(zhí)行4:非第一次執(zhí)行5:停止1.1 醫(yī)囑錄入醫(yī) 囑 錄 入 模 塊 把 各 類 不 同 醫(yī) 囑（ 治 療、 檢 查、 化 驗(yàn)、 放 射、 手 術(shù)、 用 藥、 護(hù) 理 等） 集 成 在 一 個(gè) 界 面 中， 用 戶 可 以 用 同 一 方 法 規(guī) 范 化 地 錄 入 各 類 醫(yī) 囑， 包 括 利 用 詞 組 錄 入 自 由 文 本 式 的 醫(yī) 生 囑 托。

支持護(hù)理常規(guī)和成組醫(yī)囑的錄入.支持不同類型的藥到不同藥房領(lǐng)取.(如出院帶藥可在住院藥房領(lǐng),也可在門診藥房領(lǐng))支持手術(shù)醫(yī)囑的錄入(如是手術(shù)醫(yī)囑,應(yīng)可選擇手術(shù)時(shí)間和麻醉方式)醫(yī) 囑 錄 入的操作流程:1. 選擇病人,同時(shí)顯示該病人的一些基本信息:l 病歷號(hào)l 姓名l 性別l 床號(hào)l 住院天數(shù)l 診 斷l(xiāng) 身份l 預(yù)交金余額l 入院日期2. 錄入該病人的醫(yī)囑, 醫(yī)囑應(yīng)包含以下信息l 醫(yī)囑名稱(包含診療項(xiàng)目和藥品)l 醫(yī)囑執(zhí)行頻率: 執(zhí)行頻率是指該醫(yī)囑日內(nèi)或周內(nèi)執(zhí)行的次數(shù)l 藥品規(guī)格l 藥品一次劑量: 是指醫(yī)生為病人開出的一次服藥劑量l 藥品劑量單位l 藥品一次用量: 指為病人一次使用多少該藥品的單劑量(最小劑量)包裝l 藥品一次領(lǐng)量l 給藥方式(后面的領(lǐng)藥及打印分類執(zhí)行項(xiàng)目依賴此項(xiàng)進(jìn)行分類)l 醫(yī)囑時(shí)間l 嬰兒(嬰兒醫(yī)囑標(biāo)志)l 開始時(shí)間l 停止時(shí)間l 父醫(yī)囑名(用于捆綁醫(yī)囑,如大輸液里放其他藥)l 醫(yī)生囑托l(wèi) 醫(yī)生姓名l 醫(yī)囑描述l 費(fèi)用標(biāo)志(自備,囑托,基數(shù)藥)l 貴重標(biāo)志(貴重醫(yī)囑標(biāo)志,用于指示該醫(yī)囑應(yīng)先到住院處確認(rèn))l 錄入人l 確認(rèn)人l 停止人3. 醫(yī)囑錄入的字典來源為:l yz_order_iteml yp_zy_basel yp_mz_basel yz_nurse_namel yz_OrderPattern4. 醫(yī)囑錄入時(shí)如醫(yī)囑為排斥醫(yī)囑時(shí),應(yīng)自動(dòng)停止其他被其排斥的 醫(yī)囑1.2 醫(yī) 囑 確 認(rèn)確認(rèn)醫(yī)囑是醫(yī)囑處理全過程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

確認(rèn)醫(yī)囑實(shí)際上是檢查醫(yī)囑錄入的正確性只有經(jīng)過授權(quán)的人認(rèn)真與原始醫(yī)囑（指醫(yī)生手寫的醫(yī)囑）核對(duì)、確認(rèn)無誤后，該條醫(yī)囑才能繼續(xù)后面的處理，真正成為一個(gè)可生成執(zhí)行的醫(yī)囑一般情況下由主班護(hù)士來完成，而非醫(yī)囑錄入的護(hù)士）1.3 醫(yī) 囑 停止 停止醫(yī)囑通常是指醫(yī)生在醫(yī)囑本中明確下令停止某一項(xiàng)已進(jìn)入狀態(tài)的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)做的操作就是給未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑賦上停止時(shí)間.應(yīng)說明的是,此時(shí)醫(yī)囑并未變?yōu)橥Ｖ範(fàn)顟B(tài),只有在生成執(zhí)行時(shí),該停的醫(yī)囑才會(huì)置為停止?fàn)顟B(tài).1.4 醫(yī) 囑 撤消撤消醫(yī)囑與停止醫(yī)囑有本質(zhì)的區(qū)別停止醫(yī)囑是一種常規(guī)的正常操作,撤消醫(yī)囑則是一種非常規(guī)的特殊操作撤消醫(yī)囑的目的是從已錄入的醫(yī)囑中不留痕跡地消除掉某條醫(yī)囑主要用于醫(yī)囑已經(jīng)確認(rèn),但又發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑有錯(cuò)誤時(shí),可用該功能將錯(cuò)誤醫(yī)囑刪除掉.應(yīng)將撤消醫(yī)囑所對(duì)應(yīng)的執(zhí)行項(xiàng)目自動(dòng)撤消(已領(lǐng)藥的生成退藥記錄,已收費(fèi)的生成退費(fèi)記錄)2. 醫(yī) 囑 單打印打印符合臨床規(guī)范要求的醫(yī)囑單是醫(yī)囑子系統(tǒng)的主要功能之一,因?yàn)楦麽t(yī)院的醫(yī)囑單格式不盡相同,所以,靈活的打印格式的調(diào)整是必須的確須的2.1 打印臨時(shí)醫(yī)囑(續(xù)打)2.2 打印單頁臨時(shí)醫(yī)囑(重復(fù)打印單頁臨時(shí)醫(yī)囑)2.3 打印某頁后的臨時(shí)醫(yī)囑(重復(fù)打印多頁臨時(shí)醫(yī)囑)2.4 打印長(zhǎng)期醫(yī)囑(續(xù)打)2.5 打印單頁長(zhǎng)期醫(yī)囑(重復(fù)打印單頁臨時(shí)醫(yī)囑)2.6 打印重整長(zhǎng)期醫(yī)囑(將當(dāng)前沒有停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑打印出來,類似手工的重整醫(yī)囑)2.7 打印全部長(zhǎng)期醫(yī)囑2.8 打印長(zhǎng)期醫(yī)囑變更單(給定一時(shí)間范圍,將這一時(shí)間范圍內(nèi)新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑和停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑打印出來)2.9 打印長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑變更單(給定一時(shí)間范圍,將這一時(shí)間范圍內(nèi)新開的長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑和停止的長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑打印出來)3. 執(zhí)行項(xiàng)目 3.1 生成單日診療執(zhí)行項(xiàng)目 3.2 生成單日藥品執(zhí)行項(xiàng)目 3.3 生成多日藥品執(zhí)行項(xiàng)目 生成執(zhí)行項(xiàng)目的主要功能是根據(jù)醫(yī)囑, 醫(yī)囑與執(zhí)行項(xiàng)目對(duì)應(yīng)字典,醫(yī)囑頻率字典,用藥方式與執(zhí)行項(xiàng)目對(duì)應(yīng)字典,將一條醫(yī)囑拆分成多條對(duì)應(yīng)于某一具體時(shí)間的執(zhí)行項(xiàng)目,此執(zhí)行項(xiàng)目既用于護(hù)士作為工作單數(shù)據(jù)來源,同時(shí)又是病人的收費(fèi)細(xì)目的數(shù)據(jù)來源.其具體實(shí)現(xiàn)如下: 源數(shù)據(jù)內(nèi)容來自以下表: yz_act_order yz_order_occurrence yz_order_frequency yz_supply_type 目標(biāo)內(nèi)容寫入以下表: yz_act_occ yz_yp_zy_order(藥品收費(fèi)接口表) yz_zy_patient_fee(診療項(xiàng)目收費(fèi)接口表)根據(jù)yz_act_order.order_code 在yz_order_occurrence中找到對(duì)應(yīng)的occ_code(可能是多條M),在yz_order_frequency中找到y(tǒng)z_act_order.frequ_code對(duì)應(yīng)的時(shí)間(可能是多條N),由給藥方式y(tǒng)z_supply_type.supply_code對(duì)應(yīng)的supply_occ(I條),在yz_act_occ中生成的執(zhí)行項(xiàng)目的記錄數(shù)為M * N件+ I*N條,在yz_act_occ中occ_time(執(zhí)行時(shí)間)在yz_act_order.start_time和yz_act_order.end_time之間的方為真正該生成的執(zhí)行項(xiàng)目.生成執(zhí)行項(xiàng)目時(shí),應(yīng)將停止的醫(yī)囑所對(duì)應(yīng)的執(zhí)行項(xiàng)目(其執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑停止時(shí)間之后)自動(dòng)撤消(已領(lǐng)藥的生成退藥記錄,已收費(fèi)的生成退費(fèi)記錄) 3.4打印執(zhí)行項(xiàng)目表 打印某天全部的執(zhí)行項(xiàng)目(實(shí)際用處不大) 3.5打印分類執(zhí)行項(xiàng)目表 打印某天按給藥方式(yz_act_occ.supply_code)分類的執(zhí)行項(xiàng)目. 3.6 打印大分類執(zhí)行項(xiàng)目表在yz_supply_type中的項(xiàng)目可根據(jù)class字段分為幾大類(1 口服2 輸液3 出 院帶藥4 領(lǐng)藥(出現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑單上) 5 退藥 6 領(lǐng)藥(不出現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑單上)9 其他),此功能為打印某天按給藥方式分類碼(yz_act_occ.class)分類的執(zhí)行項(xiàng)目. 3.7 打印執(zhí)行項(xiàng)目表表頭 調(diào)整執(zhí)行項(xiàng)目表的格式 3.8 打印藥品單 在醫(yī)院, 藥品單一般分為以下幾類:1. 擺藥單: 指長(zhǎng)期口服藥單yz_act_order.supply_code為口服,yz_act_order.frequ_code<>ONCE的醫(yī)囑2. 統(tǒng)領(lǐng)單: 指非口服藥單(除貴重,毒麻,出院帶藥,中成藥,大輸液外)3. 中成藥: 指中成藥不在住院藥房領(lǐng)的情況下,單獨(dú)打藥單去別的藥房領(lǐng),如中成藥在住院藥房領(lǐng),則中成藥應(yīng)在統(tǒng)領(lǐng)單上.(yz_act_order.drug_flag=’z’)4. 大輸液: 指大輸液不在住院藥房領(lǐng)的情況下,單獨(dú)打藥單去別的藥房領(lǐng),如大輸液在住院藥房領(lǐng),則大輸液應(yīng)在統(tǒng)領(lǐng)單上.( yz_act_order.drug_flag=’i’)5臨時(shí)口服藥: yz_act_order.supply_code為口服,yz_act_order.frequ_code=ONCE的醫(yī)囑6.貴重藥:yz_act_order.pay_self=’1’的用藥醫(yī)囑.此藥單不能直接到藥房去取藥,需先拿此藥單到住院處去確認(rèn)后, 才能到藥房去取藥.7.毒麻藥:指yp_base.drug_flag<>’0’的藥,此類藥在醫(yī)院要單獨(dú)管理(手工要憑特殊的紅處方才能領(lǐng)取)8.出院帶藥(西藥, 中成藥): yz_act_order.supply_code=’ 出院帶藥’的用藥醫(yī)囑.9.基數(shù)藥:指直接從病房小藥箱拿給病人用的藥.此類藥不用每天到藥房去取. 基數(shù)藥在生成執(zhí)行時(shí)就收費(fèi).yz_act_order.self_buy=’3’ 3.9 打印補(bǔ)充藥品單 3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單 3.11 打印輸液卡 3.12 打印單病人輸液卡 3.13 打印小輸液卡 3.14 打印單病人小輸液卡 輸液卡是指用藥方式的分類(yz_supply_type.class=’2’ 輸液)的醫(yī)囑,其要求為每組輸液里的液和藥應(yīng)捆幫在一塊打印. 3.15 撤銷執(zhí)行撤銷單條的執(zhí)行項(xiàng)目.與撤消醫(yī) 囑的區(qū)別是,撤消醫(yī) 囑是此條醫(yī)囑連同由次條醫(yī)囑生成的所有執(zhí)行項(xiàng)目均要全部撤銷. 3.16 打印退藥單 3.17 打印單病人退藥單 打印因停止醫(yī)囑, 撤消醫(yī)囑或撤銷執(zhí)行而產(chǎn)生的病人退藥的記錄. 3.18 按執(zhí)行科室打印執(zhí)行單 按指定的執(zhí)行科室(yz_act_occ.exec_unit)來打印執(zhí)行項(xiàng)目單 3.19 按床位范圍打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單 4. 護(hù)理 4.1錄入體溫記錄 此功能可錄入病人體溫、脈搏、呼吸、體重、血壓等項(xiàng)目。

另外，根據(jù)各醫(yī)院 情況，補(bǔ)充四個(gè)附加項(xiàng)目，由用戶自定義名稱4.2 打印體溫記錄單用此功能可在一頁紙上打印出一個(gè)病人一周的體溫、脈搏及呼吸 曲線及其他信息.4.3 轉(zhuǎn) 科 給病人辦理轉(zhuǎn)科. 修改zy_actpatient.dept zy_actpatient.ward,同時(shí),在ADT記 錄表zy_adt中增加一條轉(zhuǎn)科記錄.4.4 整理床位 給病人辦理換床. 修改zy_actpatient.bed_no和zy_bed_mi.inpatient_no和zy_bed_mi.admiss_times.4.5 修改病人狀態(tài)修改zy_actpatient.patient_status(病危, 重病, 手術(shù), 特級(jí)護(hù)理, 一級(jí)護(hù)理, 二級(jí)護(hù)理, 三級(jí)護(hù)理),目的是為在病人醫(yī)療信息查詢時(shí)顯示病人的狀態(tài).4.6 包床 (房) 處理 處理一個(gè)病人占兩張以上床的情況.在zy_bed_mi對(duì)應(yīng)的記錄中填上該病人的病歷號(hào)inpatient_no和入院次數(shù)admiss_times ,并將床位狀態(tài)bed_status 由空閑’1’置為包床’4’4.7 撤銷包床 (房)將zy_bed_mi對(duì)應(yīng)的記錄中的病人的病歷號(hào)inpatient_no和入院次數(shù)admiss_times置為NULL ,并將床位狀態(tài)bed_status 由包床’4’置為空閑’1’4.8 出院給病人辦理出院,主要目的是空出病房床位, 不涉及病人結(jié)算. 將該病人在zy_actpatient中的記錄移到zy_inactpatient中,并置上dis_dept,dis_ward,dis_date,同時(shí)修改ADT動(dòng)態(tài)記錄zy_adt中的dis_date,orig_dept,orig_ward,orig_bed, 同時(shí)修改zy_bed_mi(將inpatient_no,admiss_times置空,bed_status=’1’ 空閑)4.9 增刪嬰兒住院記錄 處理產(chǎn)科新生兒的醫(yī)囑.增加?jì)雰鹤≡河涗?就是在zy_actpatient中增加一條記錄,其內(nèi)容與其母親的記錄一樣,只是病歷號(hào)inpatient_no=其母親的病歷號(hào)inpatient_no+’$I’.刪除嬰兒住院記錄, 就是將病歷號(hào)=inpatient_no+’$I’的記錄從zy_actpatinet中刪除.5. 病人信息5.1 病人基本信息l 病人主索引信息(a_patient_mi)l 一般信息(a_patient_mi,zy_inactpatient)l 診斷信息(a_patient_mi ,ba_first_page1,zd_icd_codel 手術(shù)信息(a_patient_mi , ba_first_page2)l 收費(fèi)及診斷符合情況(a_patient_mi,zy_inactpatient,zd_cm3)l 醫(yī)囑l 化驗(yàn)結(jié)果 5.2 本科室病人轉(zhuǎn)科及費(fèi)用信息l 主索引信息l 住院記錄l 總帳(zy_actpatient)l 結(jié)帳(zy_ledger_file)l 細(xì)目帳(zy_detail_charge)l 預(yù)交金(zy_deposit_file)l 轉(zhuǎn)床(zy_adt ) 5.3 本科室病人醫(yī)療信息5.4 打印床頭卡5.5 打印杯卡5.6 病案首頁錄入5.7 催欠5.8 病人用藥費(fèi)用5.9 病人材料醫(yī)囑5.10 病人臨時(shí)領(lǐng)藥醫(yī)囑5.11 病人用藥記錄 6. 系統(tǒng)維護(hù) 6.1 醫(yī)囑頻率表 yz_order_frequence 6.2 醫(yī)囑表 yz_order_item 6.3 定義上層醫(yī)囑 CANCEL 6.4 瀏覽上層醫(yī)囑 6.5 排他醫(yī)囑表 yz_order_exclusive yz_exclusive_name yz_order_item 6.6 護(hù)理常規(guī) yz_nurse_name yz_order_name 6.7 成組醫(yī)囑 yz_OrderPattern yz_pattern_order 6.8 執(zhí)行項(xiàng)目表 zd_charge_item 6.9 醫(yī)囑與執(zhí)行表 yz_order_occurence 6.10 其他科室與病區(qū) zy_adtward 6.11 醫(yī)囑打印復(fù)位 6.12 用戶管理 。