耳鼻咽喉科病歷書寫的重點(diǎn)要求

耳鼻咽喉科病歷書寫的重點(diǎn)要求耳鼻咽喉科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢問描述耳、鼻、咽、喉部的癥狀1.耳部：耳部的常見癥狀有耳痛、耳聾、耳漏、眩暈等l)耳痛:部位、性質(zhì)、程度(輕、中、重)，耳痛加劇或減輕的因素2)耳聾:起病方式,側(cè)別,程度,發(fā)病后是減輕、加重還是波動(dòng)性；耳聾與職業(yè)、環(huán)境、用藥及其他誘因的關(guān)系3)耳鳴:音調(diào)的高低及特點(diǎn)；持續(xù)性或間歇性；有無誘因,如使用過耳毒性藥物，患有全身其他部位疾病等4)耳漏:分泌物的量及性質(zhì)(漿液性、粘液性、膿性、血性等)，持續(xù)性或間歇性，有無臭味5)眩暈:誘因，發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，有無物體旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感,旋轉(zhuǎn)方向；有無傾倒感及傾倒的方向；是否伴惡心、嘔吐;與體位的關(guān)系，有無意識(shí)喪失6)面癱:發(fā)病誘因，單側(cè)或雙側(cè)，有無逐漸加重，有無反復(fù)發(fā)作，有無淚液減少，有無味覺改變，有無伴發(fā)耳痛，眩暈等7)其他:病變?yōu)閱蝹?cè)或雙側(cè)是否伴有耳后腫脹、面癱、發(fā)熱、頭痛、嗜睡、失語、嘔吐等癥狀2.鼻部：常見的癥狀有鼻塞、鼻漏、嗅覺異常等l)鼻塞:單側(cè)或雙側(cè)，部分或完全阻塞，持續(xù)性、間歇性或交替性，是否逐漸加重等2)鼻漏:量及性質(zhì)(水樣、粘液性、膿性、血性等)，持續(xù)時(shí)間、有無臭味、有無痂皮。

3)鼻衄:單側(cè)或雙側(cè)，出血量，偶發(fā)或經(jīng)常，排出途徑(前鼻孔、后鼻孔)，有關(guān)的誘因4)嗅覺障礙：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，減退、喪失、異常，暫時(shí)性或永久性5)頭痛：部位、性質(zhì)、程度，有無規(guī)律性，持續(xù)時(shí)間，與鼻部癥狀的關(guān)系6)鼻腔感覺異常：是否干、癢、痛或者打噴嚏3.咽部：常見的癥狀有咽痛、感覺、吞咽困難、發(fā)音障礙等l)咽痛:程度,時(shí)間(發(fā)作呈間歇性或持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間，末次發(fā)病時(shí)間)，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀2)感覺:是否有疼痛、干燥、燒灼、異物感等；異常感覺的部位，存在的時(shí)間3)吞咽障礙:程度,發(fā)病以來的進(jìn)食情況，有無食物自鼻腔嗆出4)分泌物:量、性質(zhì)、氣味等5)發(fā)音障礙:聲音改變、語言不清、開放或閉塞性鼻音6)其他:根據(jù)病變部位及范圍，詢問是否有張口呼吸、呼吸困難、聽力障礙等4.喉部：常見的癥狀有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等l)聲音嘶啞:誘因、程度，時(shí)間、間歇性或持續(xù)性，是否進(jìn)行性加劇等2)分泌物:有無咳嗽、多痰現(xiàn)象，痰液的性狀、量、氣味等3)呼吸困難:程度、性質(zhì)，是否伴有吸氣性喘鳴，加重的因素，對(duì)睡眠等日常生活的影響4)吞咽障礙:有無吞咽疼痛，發(fā)病以來進(jìn)食情況5.氣管、支氣管癥狀：有無異物吸入史，誤吸時(shí)間，異物種類、形狀；呼吸困難程度及性質(zhì)，有無紫紺、窒息現(xiàn)象；有無聲音嘶啞、咳嗽、多痰、發(fā)熱等伴隨癥狀。

6.食管癥狀：有無異物或化學(xué)物質(zhì)誤吞史,異物的性質(zhì)、外形、大小,化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)、濃度、數(shù)量，誤吞時(shí)間，吞咽疼痛及吞咽困難的程度，有無發(fā)熱、胸痛、嘔血等癥狀二)體格檢查：一般體格檢查同內(nèi)科病歷，耳鼻咽喉科的專科檢查 包括以下各項(xiàng)1.耳部(l)耳廓:有無紅腫、外傷、畸形等，有無牽引痛，有無皰疹2)外耳道:有無閉鎖、狹窄、耵聹、分泌物(性質(zhì)、量、色),有無紅腫、癤、腫物等3)乳突區(qū):有無紅腫、壓痛、疤痕、瘺管4)鼓膜:色澤，有無充血、內(nèi)陷、外突、肥厚、疤痕、萎縮、穿孔(位置、大小、形狀)5)耳咽管:是否通暢等6)聽力檢查:用音叉(包括骨、氣導(dǎo)比較試驗(yàn)、骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)、骨導(dǎo)對(duì)比試驗(yàn))、電測(cè)聽、客觀測(cè)聽等7)前庭功能檢查:有內(nèi)耳疾患者應(yīng)檢查8)面神經(jīng)功能檢查：周圍性面癱患者應(yīng)檢查神經(jīng)功能HB分級(jí)；淚液試驗(yàn)，鐙骨肌反射，味覺試驗(yàn)等定位檢查；面神經(jīng)電圖，面肌電圖等2.鼻部(1)外鼻:有無畸形、疤痕、紅腫、壓痛，是否對(duì)稱2)鼻前庭:鼻毛分布，有無紅腫、癤、糜爛、皸裂、結(jié)痂、壓痛3)鼻腔:是否通暢，粘膜顏色，鼻中隔有無偏曲、糜爛、穿孔，中下鼻甲的大小，中下鼻道有無分泌物(量、性質(zhì));鼻出血者應(yīng)記錄鼻中隔有無血管擴(kuò)張，具體出血部位及鼻腔后鼻孔填塞物等；鼻腔、鼻竇腫瘤者應(yīng)說明腫塊部位、顏色、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及鄰近器官受累情況等。

4)后鼻孔:鼻中隔、鼻甲后端、耳咽管口、耳咽管隆凸、鼻咽頂及咽隱窩的情況5)嗅覺:正常、減低、喪失，兩側(cè)嗅覺有無區(qū)別，與鼻腔通氣的關(guān)系，持續(xù)性或一過性嗅覺障礙3.咽部(l)鼻咽:檢查鼻咽頂，咽鼓管隆突開口，咽隱窩，后鼻孔等情況，如有病變應(yīng)對(duì)其位置、顏色、范圍等作進(jìn)一步描述2)口咽:兩側(cè)是否對(duì)稱，有無充血、水腫、潰瘍，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂有無過長(zhǎng)、過短、畸形，扁桃體大小，有無滲出物或偽膜、異物、腫物等；咽后壁淋巴濾泡有無增生3)喉咽:梨狀窩是否對(duì)稱，有無積液、異物或新生物等4.喉部(l)會(huì)厭:形態(tài)、活動(dòng)情況，有無紅腫、囊腫、新生物2)杓區(qū):杓狀軟骨有無充血、腫脹,運(yùn)動(dòng)情況3)室?guī)?色澤，是否肥厚、對(duì)稱，有無隆起飽滿，有無腫物，發(fā)音時(shí)情況4)聲帶:顏色、邊緣狀態(tài)，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，聲帶緊張度，有無充血、出血、息肉、小結(jié)、新生物(位置、大小、形狀)，聲門閉合情況5.頸部：外形有無改變，有無充血，腫脹，有無包塊（包塊的質(zhì)地，大小，邊界是否清楚，有無觸痛，是否可以推動(dòng)等）6.顱神經(jīng)功能：側(cè)顱底疾病患者應(yīng)查l)三叉神經(jīng)：面部感覺有無減退，角膜反射有無消失，咬肌是否有力，顳肌是否萎縮等(2)舌咽神經(jīng)：咽部感覺有無減退等(3)迷走神經(jīng)：懸雍垂是否居中，軟腭有無麻痹，聲帶運(yùn)動(dòng)是否受限，有無旁正中位固定等(4)副神經(jīng)：有無胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，聳肩是否對(duì)稱等(5)舌下神經(jīng)：伸舌有無偏斜，有無舌肌萎縮等。

對(duì)鼻咽、喉等處的新生物，鼓膜穿孔等體征除文字描述外最好有圖像表示三)輔助檢查：必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查(攝片、CT、MR 等)、內(nèi)鏡檢查、造影、組織活檢等。